肾上腺素三阶梯方案 淄博市药师协会
来源：丁香园
肾上腺素是临床上最重要的儿茶酚胺类药物，它还是体内自生的一种多用于急救的药物，此药与其它一些体内「自生药」（比如维生素类，其它激素类，营养素类等）同样具有永恒的医药价值。儿茶酚胺类药物从某种意义上来说是没有副作用的，有也只是因用量超过体内所需造成的。你不用这些药物，身体在紧急情况下也会用这类「自生药」来自救。
说来身体也真的好神奇，很多事情能够自己处理（如应激）。既然如此，那我们为什么还要有时再去帮它一把呢。这叫做助身体一臂之力。身体的自我代偿调节能力（用「自生药」自疗）终归会有限度的（「自生药」不够用）。这是显然的，你总不能让身体不设限度地调节。
失血过多，体内就得多分泌点肾上腺素来让血管做适当收缩（当然还要作用心脏，先撇开）。当身体真的维持不住最低血压的时候，你让身体分泌更多的付肾继续来让血管再强一把劲收缩，似乎还能让身体的重要器官的生理机能得到最低水平的保障，但是，身体分泌更多付肾的能力已经到限了。
然而，这时继续施加付肾却还能继续增加血管收缩力度，小血管口径可进一步变小。这说明身体虽然代偿到限度后不再代偿了，但实际还有代偿潜力可挖掘。只是付肾这个「自生药」体内生产量不够用而已。我们外用付肾就可继续挖掘这个代偿潜力，这就是用付肾来抢救循环的一个依据。
身体面临紧急的应激情况时，已经调用了大量的付肾，进入抢救阶段，我们再用付肾的时候，其用量就比较大了。
然而，即使大剂量用付肾，通常一次推注 100 ～ 200 微克已经是不小的量了。而有时候我们整支抽取付肾给病人整支推注，常会导致循环动力迅速超常提升。且不说由此导致的并发症，循环动力一上去就全力调动有限的能量储备，中间反复几次，病人就没治了。
临床这类抢救情景模式时有发生。这不是合理的抢救，而是把病人这时仅存的循环动力储备快速无谓地耗竭。不是让病人推进到抢救的下一个阶段，而是在抢救的第一个阶段就快速地画上了句号。整个过程常会呈现出一番有其名无其实汗流浃背的抢救场景。
这么说来，我们在抢救病人的时候，很容易出现付肾用量偏大的情况。那么怎样能恰当地用好付肾呢？这里就提到肾上腺素使用剂量三阶梯方案。
我们说付肾剂量三阶梯，就是要把肾上腺素的 1 mg 换成 1000ug， 并且分成 3 个剂量阶梯：
第一剂量阶梯： 1 ～ 9 µg 剂量阶梯（µg 的 1 位数使用）；
第二剂量 阶梯： 10 ～ 99 µg 剂量阶梯（µg 的 2 位数使用）；
第三剂量 阶梯： 100 ～ 999 µg 剂量阶梯（µg 的 3 位数使用）。
以上付肾三个剂量阶梯，应主要根据病人循环动力不足的程度和使用目的来分段选用：
第一阶梯显然是最温和的剂量段（属于常规的循环动力调整，多为非抢救使用或试验用药）。第二阶梯为中等力度的提升循环剂量段。第三阶梯就是强烈激动循环动力剂量段（循环的危急抢救是可以考虑的）。
随着微量泵的广泛使用，由于三大循环「自生药」（异丙肾姑且算上）的无副作用和可控性强的特性可作为循环激动调整的最佳选择，无论是循环抢救或是一般调整均可常规使用。
针对不同病人不同的循环变化情况首先以剂量阶梯为参照标杆，然后再考虑具体的用药量，就能快速准确地给出实际剂量。或者先从选定的一个剂量阶梯左端剂量开始试探用药，逐渐加量调整，防止动不动就跑到第三剂量阶梯上。
我们举个例子。当硬外或腰麻出现血压下降需用药物调整时，一般可以考虑付肾第二阶梯用药，即考虑几十微克的用药量（ ug 的 2 位数使用）。但这不是绝对的，如果是老年循环脆弱的的，也可以考虑用在第一阶梯，或者预先用 1-2ug 对其做个试验用药，看循环情形对用药的反应度，从而决定具体的剂量和维持量。
对于肾上腺素用药量，我们首先把握住用在剂量三阶梯的哪个范围段，然后再细化到具体的用药量。这符合人们处理问题的思路框架。
之所以要这样用药，主要是因为肾上腺素有着宽广的使用「量程」，而目前却同时有着浓缩的「身段」（1 mg/ml）。
这就要求我们实施三剂量阶梯方案同时，自然要对付肾通常进行百倍以上的稀释。稀释方案多种，可以参照相关资料。
注意，在代偿的早期即开始用药，剂量偏低不可太大，尽量不要让循环动力陡增到原血压水平之上。
再说循环急救。这主要是立足于第三剂量阶梯上用药。生命抢救是为了赢得更多后续的治本时机和条件。抢救的目标主要是一种生命的维持，只要生命维持平稳和足够长，才能使后续的根本治疗变得从容、计划并且有效。
当处于危急状态，病人的循环动力储备是有限的。如果出现循环动力陡增的大波动，无形中是在大力消耗循环储备和能量。本该更加节约用能的时候，反倒出现更大的浪费和挥霍，这岂不是在糟蹋病人保命的资源吗？
急救对循环支持，一定要在一次性地用到「恰量」的付肾后，有后续的静脉维持给药，以保持稳定节能的循环动力状态。要知道付肾包括另外「两肾」（异丙肾和正肾）都是很短效的药物，其起效时间和代谢清除率之快一点也不亚于麻醉用的异丙酚和瑞芬。根据一次用药量的反应，需快速决定后续的维持用量，继续连续静滴或泵入，直到循环稳定和后续治疗跟上后再慢慢减量。避免大起大落的循环波动。
以上讲的主要是循环急救的付肾用药。而普通的循环激动调整也是同样可以用的，只是更应该注意参照剂量三阶梯方案来用，更多地关注第一和第二剂量阶梯而已。
付肾使用剂量的三阶梯方案就是为了让其能普遍地在各类程度的循环动力下降的时候，都能首先快速找到相应的剂量阶梯来用药。而我们通常容易忽略的是第一第二剂量阶梯和其对应的循环调整使用。而三阶梯方案主要就是为强调这个目的来设计的。
只要把包括付肾在内的「三肾」（正肾付肾异丙肾）用好，其它循环激动调整药基本可以忽略。
不要只把付肾挂在抢救柜的榜首，只在救急中去用。其实，无论抢救不抢救，平时需要循环激动调整的都可以常规使用。
「三肾」都可以如此常规使用。全靠剂量来把控！
如何把控剂量，就从参照肾上腺素使用剂量的三阶梯方案开始！