【肺部影像系列】淋巴瘤肺浸润
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群内精彩讨论
必有路:
腹痛，肺多发磨玻璃病灶，一元论，嗜酸细胞增多症：嗜酸性肠炎+嗜酸性肺炎
一切∮随缘:
双肺多发磨玻璃影，可见血管穿行，部分内部有实性成分，左下肺伴有索条影及支气管扩张，双肺门淋巴结肿大，临床女性，65岁，无感染症状，考虑EHE,淋巴瘤，GPA
丁啸:
看下临床：腹痛，发热，脾大，白细胞不高，血沉和铁蛋白升高。嗜酸正常
补充：风湿病抗体、ANCA、痰Xpert：阴性、结核菌抗体、PCT等均阴性。
金豆:
双肺多发斑片状磨玻璃影，部分融合、实变，淋巴结肿大，考虑血管炎。
joyzhy:
女性64岁消化就诊，出现发热喘息，白细胞正常，血沉加快，血红蛋白低，铁蛋白增高。CT双肺散在斑片状磨玻璃密度，其内血管增粗，支气管形态走形正常，分布下肺稍明显。
考虑
1 血管炎类病变，病变以血管走形为主，加上发热，需要考虑。
2 肺水肿类，形态像、但分布缺乏重力优势，且临床发热不太符合，放在待排。
3 病毒感染，范围病灶较多，如果是临床应该很重，且病例为9月夏天，不太符合流行病学。
4 肿瘤类，有部分点晕表现，血管肉瘤和淋巴瘤类放待排，且铁蛋白增高，需要随访观察变化。
最后考虑血管类炎>肺水肿类>肿瘤>感染
哦落花时节:
铁蛋白高提示啥？
^_^:
病灶主要沿血管束分布
加勒比海蓝:
双肺多发的小叶性的斑片影，感觉像间质性的病变
王崇军:
病灶部位在肺泡，间质，还是血管，淋巴？
不吝慷慨:
嗜酸粒细胞？病人脾大，红细胞压积低，应该有贫血，HB也没给
铁蛋白高，不是缺铁贫
正常成年男性红细胞压积范围是40%-50%，成年女性红细胞压积是37%-48%。红细胞压积降低，最常见的原因就是红细胞数量的减少，也就是各种贫血的情况，包括缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血以及急性白血病、骨髓增生异常综合征等疾病，都会由于红细胞数量减少而出现红细胞压积降低的情况
正常情况下，人体内铁蛋白的含量根据性别的不同而有所差异，男性应该是低于200μg/L，而女性则是低于150μg/L。若是出现铁蛋白含量升高，通常是因为患者受到感染、发生炎症反应、患有恶性肿瘤或摄入过多铁导致的。
小锁:
心肌缺血病史。腹痛，气短，
CT：双肺支气管血管束分布斑片状磨玻璃样密度影，部分血管增粗，肺动脉段增宽。考虑血管源性病变，血栓？血管炎？血管性肿瘤？
杨丽:
肺泡、间质都有吧
南边:
傅昌瑜:
傅昌瑜:
发热、脾大、纵隔淋巴结肿大
发热、喘憋，脾大，多发斑片影，叶间胸膜增厚、结节，胸膜下多发小结节（部分似乎呈串珠状），小叶间隔增厚。淋巴瘤？
南边:
丽:
老年女性，以腹部疼痛就诊，双肺散在片状磨玻璃密度影，边界不清，部分可见血管穿行，临近支气管管壁增厚，纵隔肿大淋巴结，临床发热伴喘憋，脾大，考虑淋巴瘤
大雄:
一元论，是多系统病变累及消化系统 呼吸系统，伴发热
还有脾大
小赵:
考虑血管炎，淋巴瘤确实有可能
弯弓射大雕:
淋巴瘤或血管炎考虑，首选淋巴瘤
丁啸:
是，临床应该提示多系统的病变；一般会判断是否感染性病变
南边:
先捋一下肺部征象如何？感染？依据不足吧
金豆:
感染不太支持
日月@中心:
感染，血管炎，淋巴增殖病变，好像都有可能
南边:
南边:
多发斑片状GGO，沿血管束，部分沿胸膜下分布
血管增粗
支气管通畅
良孑:
双肺多发磨玻璃实变，其内均可见血管影，病变沿支气管血管束分布(来源)，分布于血管周围间质，非感染性，支持血管炎，鉴别淋巴瘤
南边:
实质受累；间质为主的，沿中轴间质分布的
淋巴瘤最起码不能排除；可惜腹部的影像资料没有
1/淋巴瘤2/免疫相关性病变
段建民:
这个提示气管周围分布，并且有气管的牵拉扩张
感觉还是像淋巴瘤，肿瘤细胞沿着气管周围的淋巴走
必有路:
淋巴瘤，肺是原发，还是浸润呢？血管内淋巴瘤？还是肠管淋巴瘤肺部浸润呢 ？多系统，淋巴瘤可以接受
放开那盆小龙虾:
肺外的淋巴瘤，多有空洞表现；肺内原发的没有空洞
必有路:
嗜酸细胞增多症，临床跟影像也可以符合 嗜酸细胞正常，能否完全排除？
尘缘:
我只考虑两个：第一，淋巴瘤，第二，血液系统疾病
不吝慷慨:
支持血液系统疾病，淋巴瘤不考虑
CEP要考虑
必有路:
如果能排除嗜酸，那淋巴瘤结合肝脾肿大，是需要先考虑
大雄:
常规是淋巴瘤和血管炎之类
李老师说的嗜酸也挺符合，如果嗜酸高的话，也要考虑
藏客:
肺部影像有磨玻璃，有机化表现，间质性病变为主，还是考虑淋巴道来源
必有路:
@姜春雷青岛市立医院放射科 脾大
起码血液系统疾病，是要警惕
影像没给出脾脏，也是后面回头才看到病史脾大 多系统，腹痛肺部脾大 嗜酸正常 铁蛋白增高 →淋巴瘤
丁啸:
op分布不符合的
段建民:
非霍奇金的淋巴瘤可以没有纵隔淋巴结的肿大，肺内就是肿瘤细胞沿支气管旁和肺小叶内淋巴管分布
大雄:
也是弥漫大B
段建民:
我觉得比较需要注意的就是贫血 铁蛋白增高 和 脾大 都是有提示慢性系统性疾病的意义
牵扯上贫血 和 脾大 还是要怀疑到血液系统疾病
吴婧wj:
肺内是浸润
不吝慷慨:
是淋巴瘤肺部浸润
尘缘:
同时累及多系统的淋巴瘤，尤其是伴有脾大和肺部改变的，一般都不是MALT，以弥漫大B多见，霍奇金次之
必有路:
这个病人腹部有可能是原发淋巴瘤
肺内浸润
段建民:
病理结果：
（颈部淋巴结）弥漫大B细胞淋巴瘤
说在后面的话
老年女性，左下腹痛，食欲减退，发热。
脾大，白细胞正常，血红蛋白减低，血沉增高，铁蛋白明显升高。
双肺沿支气管血管束可见多发磨玻璃灶，部分胸膜下分布，其内见血管进入、增粗；沿中轴间质分布，间质受累为主；支气管走行自然、通行无阻；纵隔右下气管旁4R区淋巴结稍大。
发热，白细胞正常，痰Xpert 阴性、结核菌抗体阴性，无明显呼吸道症状，感染性病变不支持。
双肺多发磨玻璃片影，未见明显重力分布趋势，心影不大，无胸水，无高血压、冠心病、慢性肾炎病史，肺水肿类病变不支持。
沿支气管血管束分布，密度均一，无空洞，有发热，ANCA正常，血管炎不支持。
嗜血粒细胞比值正常，嗜血性粒细胞肺炎不支持。
腹痛、食欲减退，发热、喘憋，提示多系统受累，伴脾大，铁蛋白升高，双肺病变，需要考虑淋巴增殖性疾病，弥漫大B细胞淋巴瘤多见，如病灶持续存在，应积极穿刺活检取得病理学依据。
相关文献补充
淋巴瘤为一组病因不明的累及全身淋巴网状系统的以淋巴组织过度增生为特征的恶性免疫细胞性肿瘤。临床上,淋巴瘤肺浸润罕见,影像学表现有一定特征。
图1 肺叶肺段型淋巴瘤肺浸润。
a) 双肺大片实变,内见支气管充气征(箭);
b) 镜下见小支气管周围间质内肿瘤细胞浸润,小支气管上皮细胞完整(箭)。病理诊断为非霍奇金淋巴瘤(×40,HE)。
图2 结节肿块型淋巴瘤肺浸润(单发周围型肿块)。
a) 右肺上叶单发肿块,边缘光滑,分叶不明显(箭);
b) 镜下见病灶内弥漫性肿瘤细胞浸润,病变区域未见纤维化改变。病理诊断为非霍奇金淋巴瘤(× 40,HE)。
图3 结节肿块型(单发中央型肿块)淋巴瘤肺浸润。
病理诊断为霍奇金淋巴瘤。
a) CT增强扫描矢状面重组图(肺窗)示病灶跨叶分布(右肺上叶前段、中叶内侧段);
b) 纵隔窗示病灶内可见血管造影征(箭)。
病理学资料获取与CT检查时间间隔小于7天。所得标本采用10%福尔马林固定,常规石蜡切片,HE染色及相关免疫组化,包括CD3、CD5、CD20、Ki67、ALK-1等。
霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤均可发生肺部浸润,国内学者孙洁等报道继发性淋巴瘤肺浸润发生率约为15%。
目前,淋巴瘤肺浸润影像学分型较为混乱,至今国内外尚无统一标准。有学者结合文献报道及回顾性分析、总结本组病例,根据淋巴瘤肺浸润CT主要影像特征将其分为3型:肺叶肺段型,结节肿块型,混合型。此分型有助于病变的诊断及鉴别诊断。
淋巴瘤肺浸润CT表现复杂、多样,支气管充气征、血管造影征、磨玻璃结节及跨叶分布病灶等征象具有一定的特征性。
支气管充气征:表现为实变或结节病灶内出现充气的支气管影(60.87%,14/23),可见于各型淋巴瘤肺浸润,尤其以肺叶肺段型常见。镜下病理切片(图1b)显示病灶内肿瘤细胞沿肺间质及支气管黏膜下组织浸润性生长,支气管管壁未见肿瘤细胞浸润及破坏,管腔未见肿瘤细胞填充,以致影像学上见支气管充气征。此征象被多数学者认为是淋巴瘤肺浸润的较具特征性表现。
血管造影征:是指CT增强扫描时,在肺实变或肿块结节病灶内,出现强化的肺血管分支影像,其机理是肿瘤细胞浸润导致肺组织的实变,但未累及正常的肺血管分支结构(图4b)。(52.17%,12/23),可见于各型淋巴瘤肺浸润,以肺叶肺段型常见。对于此征象,有学者认为血管造影征是淋巴瘤肺浸润的特征性表现或具有鉴别诊断意义,而学者Rosita等报道血管造影征可见于多种疾病,此征象不具特异性。
磨玻璃结节:镜下见肺间质、肺泡间隔有灶性肿瘤细胞浸润,肺泡腔完好。学者Hirokazu等认为淋巴瘤应该在磨玻璃结节的鉴别诊断范围内,尤其是多发混合型病灶,伴有磨玻璃结节,对淋巴瘤肺浸润有提示作用。
跨叶病灶:病理示肿瘤细胞浸润叶间裂胸膜。胸膜组织对肺癌、炎症等病变往往起阻碍作用,能限制其跨叶生长,但淋巴瘤肺浸润患者,此征象具有较高特征性,其原因有待进一步研究。
其它征象:淋巴瘤肺浸润坏死少见,这与病灶呈均匀强化对应。病灶内部无纤维化改变,以致淋巴瘤肺浸润结节肿块不出现胸膜凹陷,这与肺癌不同。
肺叶肺段型:此型常误诊为感染性病变。当临床抗感染治疗后动态观察病灶无吸收,CT显示双肺多发病灶,合并出现支气管充气征、CT血管造影征,或合并有磨玻璃结节、跨叶病灶时,提示淋巴瘤肺浸润的诊断。细菌感染所致的大叶性肺炎的表现特征包括病变部位多局限于某个肺叶或肺段,呈外周性分布,抗感染治疗后动态观察病灶有吸收,临床有相应的症状,如发热、白细胞升高等。而淋巴瘤肺浸润常累及多叶,呈中央性或弥漫性分布。真菌感染也可表现为双肺多发,形态多样,与淋巴瘤肺浸润有相似之处,但真菌感染往往有基础病,如糖尿病、免疫功能低下、化疗后或服用免疫抑制剂等。
结节肿块型:多发者常误诊为血源性肺脓肿、转移瘤等。双肺多发沿血管支气管束分布病灶,边界清晰,病灶内部出现支气管充气征、血管造影征,磨玻璃结节的出现等,为淋巴瘤肺浸润较为特征性的征象。而转移瘤则以肺外周分布显著,充气支气管征少见,且有原发恶性肿瘤病史或者肺内原发病灶。血源性肺脓肿边缘模糊,空洞常见,壁厚,结节多发位于肺外周,临床病史提示感染性病变。
单发病灶易误诊为肺癌(中央型、周围型)。周围型肺癌有分叶、毛刺、空泡、胸膜凹陷等典型征象,可与淋巴瘤鉴别。当出现支气管截断,表现非常类似中央型肺癌,鉴别诊断困难;此时,跨叶病灶的显示,有提示淋巴瘤的可能。
混合型:此型为多发病灶,主要与肺癌肺内多发转移、感染性病变相鉴别。淋巴瘤肺浸润的多发病灶,既不出现原发性肺癌典型特征,也不出现转移瘤典型特征,可与鉴别。与感染性病变的鉴别与上面两种分型的鉴别点一致。
总之,淋巴瘤肺浸润CT表现多样,其中支气管充气征,CT血管造影征,磨玻璃结节、跨叶病灶等具有一定特征性及鉴别诊断价值。当出现上述征象时,提示淋巴瘤肺浸润的诊断。
参考文献:
曾苗雨.赵振军.张金娥.李景雷.刘艳辉，淋巴瘤肺浸润的CT表现和病理对比[J], 放射学实践，2010.09(4):1007-1010.
END
编辑：罗冬楚
审核：徐 晓