早读 | 脚后跟反复疼痛？警惕这个跟腱杀手！
Haglund综合征的三联征是跟骨后上结节异常骨性凸起（Haglund畸形）、跟骨后滑囊炎和跟腱止点病。最早是在1928年由瑞典医生Patrick Haglund首次报道。该病发病机制尚不明确，其病理基础为跟骨后上方异常骨突与跟腱之间滑囊反复摩擦撞击，导致出现无菌性炎症。Haglund综合征是后足跟部常见疼痛原因之一，起初治疗方式多为保守治疗，若保守治疗不能有效缓解症状则应考虑手术治疗。
本文主要针对Haglund综合征的流行病学特点、病因、临床表现、鉴别诊断、影像学检查、保守治疗方式以及手术治疗方式进行简单介绍。
Haglund综合征的流行病学特点及病因
据报道，Haglund综合征具有一定的遗传倾向，有家族史的人患Haglund综合征的概率是无家族史的人的5倍。发病年龄为20～40岁，女性发病率大于男性，可单发也可能双侧同时发病。跟腱前表面靠近止点处区域与跟骨后滑囊和跟骨后上结节紧密相连，所以跟腱前表面和跟骨后滑囊会受到跟骨后上结节的重复机械应力作用。
Haglund综合征的跟腱止点病变多是由于化学磨损和骨性机械磨损引起的。临床经验表明，Haglund综合征出现可能与足外翻、马蹄足、穿过小过紧的鞋子、跟骨外伤或职业运动员受伤有关。糖尿病、痛风和类风湿性关节炎都会影响跟腱止点的病变。
图1侧位X线片示跟骨后上突异常隆起；图2、图3 MRI示跟骨后上突异常隆起、跟腱下滑囊形成, 跟腱深层水肿变性。（来自参考文献1）
Haglund综合征的临床表现及鉴别诊断
Haglund综合征常会表现为后足跟部疼痛、肿胀、发红，会出现跛行、足背伸受限以及静止后运动障碍情况，是造成后踝疼痛的原因之一。
当跟骨后上结节处突出的骨块较大造成反复摩擦时，患者会感觉到足跟附近的软组织不适。
在体格检查时主动和被动活动会出现足后跟痛，即跟骨撞击试验阳性。
鉴别诊断包括外伤性原因如跟骨应力性骨折或舌型跟骨骨折畸形愈合，感染性原因如跟骨结核，肿瘤原因如跟骨骨软骨瘤，炎症原因如血清阴性脊柱关节病。
图为X线上Fowler-Phillip角（红线）和PPL（黄线）。（来自参考文献2）
Haglund综合征的影像学检查
诊断Haglund综合征常用的影像学检查包括X线片、CT以及MRI等。目前尚无明确的影像学诊断标准，尤其是在疾病的早期阶段。X线片通常会表现为跟骨结节后上方骨突，跟骨后滑囊肿胀、钙化，跟腱前方滑囊密度增加，跟腱止点及腱内骨化等。
临床上最常用的X线测量指标有FPA、CPA以及PPL。
FPA即Fowler-Phillip角，是指跟骨外后上斜面和跟骨下表面之间的夹角，其正常值范围为40～69°，通常认为此角＞75°提示与Haglund综合征有关。
CPA是跟骨跖面大结节与跟骨体切线与水平线的夹角，此角正常值为17~32°。
PPL是Pavlov 等于1982年报道的，它是通过跟骨后关节面顶点和跟骨跖面大结节与跟骨体切线平行的直线，正常情况下跟骨后上方凸起低于上方平行线。MRI可见跟骨后上方刺激征象及跟腱撞击，滑膜增厚，跟骨后囊液聚集，跟腱止点纤维增厚及高信号，以及跟腱后方脂肪垫水肿。MRI可提供诊断依据并指导手术方案设计。
图为切开手术治疗Haglund综合征。（A）完全将跟腱分离，将跟骨后上方异常骨突切除；（B）置入两个带线锚钉缝合器；（C）跟腱采用双排缝合修复；（D）缝合完成。（来自参考文献8）
Haglund综合征的保守治疗方式
针对Haglund综合征首选的治疗方式为保守治疗。保守治疗的目的是缓解局部炎症反应，减小跟腱的张力。最常用的治疗方式包括注意休息、减少活动量、应用定制矫形装置或更换鞋子以减少与后足跟部摩擦、口服非甾体类消炎镇痛药、物理治疗（包括偏心训练和拉伸练习）、体外冲击波治疗以及局部封闭治疗等。
偏心拉伸训练可以促进跟腱胶原纤维的形成，从而促进跟腱重塑。体外冲击波疗法能刺激软组织愈合，抑制疼痛受体，减轻疼痛症状。此外，不建议直接向跟腱内注射类固醇，因为这会对跟腱产生不利影响，严重者会导致跟腱的断裂。
图1 术中关节镜入路示意；图2术中见炎性发红的跟腱下滑囊；图3术中见跟骨后上突隆起；图4镜下清理结束后表现。（来自参考文献1）
Haglund综合征的手术治疗方式
虽然早期保守治疗部分控制了滑囊炎的恶化，但跟骨后上方的骨性凸起无法消除，这种机械性刺激引起的持续性足跟疼痛是患者无法忍受的。如果持续3-6个月的保守治疗不能充分缓解症状，通常需要手术干预。
传统手术方式为切开手术，但并发症较多，症状改善率、临床满意度为50%～76%。开放式手术切除包括内侧入路、经跟腱劈开入路和外侧入路，临床操作简单，易于掌握。切开手术治疗Haglund综合征的并发症包括：切口感染，软组织液化导致切口愈合不良，跟腱撕脱骨折，跟腱损伤，皮神经损伤，瘢痕导致的疼痛不适以及脚踝僵硬等。
近年来随着关节镜技术以及微创治疗理念的发展，关节镜下治疗Haglund综合征也逐步在临床上得到开展应用。在2001年van Dijk首次报道了患者俯卧位关节镜下经内侧和外侧入路行跟骨成形术治疗Haglund综合征。关节镜下治疗Haglund综合征具有微创、对机体损伤小、并发症少、机体快速康复等优点，术中需注意手术入路应尽量紧贴跟腱两侧并靠近跟骨结节处以方便手术操作。
手术方法包括先进行跟腱清理，将病变滑囊组织切除，去除跟骨后上方异常骨性凸起，行跟骨成形术。若术中发现跟腱止点处结构破坏，强度下降，则应该行跟腱止点加强手术或重建手术。因为软骨帽的存在，所以实际的跟骨后上方结节处的异常骨性凸起可能不像X线片所示的那么大。术中可在镜下观察屈伸踝关节时有无撞击发生，经验丰富的关节镜医生术中是不需要进行C臂透视验证跟骨后上突是否清理彻底。若术者经验不是很充足，最好术中C型臂透视来进一步验证。
参考文献：
[1] 康明，张彦，黄杰华，等.关节镜下清理及跟骨成形术治疗Haglund病[J].实用骨科杂志，2018,24(4):367-370
[2] 张程，边劲松，曹希武，等.关节镜下微创跟骨成形术治疗Haglund综合征的临床疗效[J].中国内镜杂志，2019,25(11):61-65
[3] 王杰，曾宪铁，马信龙.Haglund综合征的诊治进展[J].中国修复重建外科杂志，2020,34(4):518-523
[4] 程翔宇，熊建义，刘建全，等.双排缝合桥固定技术治疗Haglund综合征的临床疗效分析[J].中华骨与关节外科杂志，2020,13(1):41-45
[5] 王铭，杨学桥，李海滨，等.关节镜清理并跟骨成形减压术治疗跟腱Haglund综合征[J].临床骨科杂志，2020,23(3):433-436
[6] Vega J , Baduell A, Malagelada F, et al. Endoscopic Achilles Tendon Augmentation With Suture Anchors After Calcaneal Exostectomy in Haglund Syndrome[J].Foot Ankle Int,2018,39(5):551-559
[7] Lui TH, Lo CY, Siu YC.Minimally Invasive and Endoscopic Treatment of Haglund Syndrome[J].Foot Ankle Clin,2019,24(3):515-531
[8] Xu Y, Duan D, He L, et al.Suture Anchor Versus Allogenic Tendon Suture in Treatment of Haglund Syndrome[J].Med Sci Monit,2020,26:e927501
张成
淄博市骨科医院
现于淄博市骨科医院手足外科工作，近年来以第一作者身份在核心期刊发表论文6篇，现任淄博市医学会足踝学组委员。