小陷胸汤医案——发热，音哑，心绞痛

１７余热不解——叶桔泉医案

郑某，女，30岁。于夏季患急性热病，十余日后，热不解，胸闷烦乱，不食不眠，不呕不吐，不噫不暖。患者自以手拍胸，谓胸闷欲死，在床上反复颠倒，呻吟叫号。诊之脉浮滑，舌苔白腻，虽口渴，不能饮。予半夏泻心汤合栀子、豆豉，服药仍不能接受，考虑其胸闷，按之则痛，乃改用小陷胸汤加味（黄连一钱，瓜蒌实四钱，半夏二钱，莲白三钱，枳壳实合四钱，淡芩一钱半，柴胡一钱半），一剂见效，二剂而热退病愈。（马永华中国百年百名中医临床家丛书?叶桔泉，北京：中国中医药出版社，2004：117）《名医验案精选》

论：本条也是暑病，而变象为结胸。

１８高热——刘文雍医案

　　刘某，女，35岁，2015年8月初诊。发热3天，热势高达38.5℃，口渴欲饮，无恶寒，胃脘部痞塞不适，按之则痛，饮水欲呕，大便干燥，小便短赤，舌红，苔薄黄，脉洪滑而数。

中医诊断：高热（水饮互结心下）处方：

　　黄连6g，全瓜菱12g，炒积实9g，制半夏10g，茯苓12g。日1剂，分2次服。服药3剂，诸症愈，只觉精神不爽，纳差，调理脾胃后康复。

　　按语：《温病条辨》第38条云：“脉洪滑，面赤身热头晕，不恶寒，但热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之胸不痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小陷胸加枳实主之。”本案时值盛夏，一派暑温之象，胃脘痞塞，水结所致，上则逆而渴呕，下则胃气不降而便闭，故以小陷胸汤加积实、茯苓清热化痰而病愈。（鄂尔多斯市准旗中蒙医院刘文雍医案）《临证实践录》

１９发热——孙一奎医案

徐某，每日下午发热，直至天明，夜热更甚，右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，脉尺弦大，右滑大搏指，此肝胆之火为痰所凝，郁而为疼，夜甚者，肝邪实也，乃以小陷胸汤为主。

栝蒌30克，黄连9克，半夏6克，前胡、青皮各3克。水煎饮之。

夜服当归芦荟丸微下之，夜半痛止热退，两帖全安。[《赤水玄珠》]

按语：本案为小结胸证波及胸胁，在临床上往往见到发热证状。本案病机除痰热内陷外，尚有肝火郁滞一环，以右胁胀痛，脉弦大为凭，故在小陷胸汤清泄痰热的同时，加前胡、青皮并配3服当归龙荟丸以疏泄肝火。服之使痰热得清，郁火得泄，则发热自除。《伤寒论名医验案精选》

论：下午发热，是营卫不和之象，卫气得风，郁勃不和之象，就是有表证不解。右胁胀痛，咳嗽吊痛，坐卧俱痛，此同悬饮之象，结于肝胆之经者。但此病仍是结胸，泻胸则已，不是什么肝胆之火，不用芦荟丸也行。

２０午后发热

徐文学三泉先生令郎。每天下午发热直至天明，夜热更甚。右胁胀痛，咳嗽吊疼。坐卧俱疼。医以疟治罔效。延及二十余日，热不能退。后医谓为虚热，投以参术为主，痛益增逆。予诊之，左弦大，右滑大搏指。予曰：《内经》云：“左右者，阴阳之道路。”据脉，肝胆之火为痰所凝。必勉强作文。过思不决。木火之性不得通达，横而为痛，甚者肝邪实也。初治只当通调肝气，一剂可瘳，误以为疟，燥动其火，补以参术，闭塞其气。书云：“体若燔炭，汗出而散。今汗不出，舌上之苔已沉香色，热之极矣。设不急治，立见凶危，乃以仲景小陷胸汤为主。”

大瓜蒌一两、黄连三钱、半夏二钱、前胡、青皮各一钱，水煎饮之。夜服当归龙荟丸微下之。

诸公犹争之曰：“病父而食不进，精神狼狈若此，宁可不乎？'予曰：'经云：肝常有余，且脉亦为有余。故有余者泻之，前时误认为虚，投补左矣，岂容再误哉：“服后夜半痛止，热退，两帖全安。”（《赤水玄珠》二卷）《名医验案精选》

论：滑为痰阻，大而搏指，是有力之象，此不为虚。大而有力，此为阳明热燥之脉。

２１感冒——荒木性次氏医案

7岁男孩。受风邪有热象，咳嗽数日不愈。病之初给与麻黄汤热不去，以调胃承气汤下之亦不解，由于渴欲饮水给予白虎加人参汤亦不愈，再与小柴胡汤也无效。发热38.5℃，诉主咳引腹痛。按之胃脘处痛，不欲食，心烦，哼哼呻吟，夜不入睡。脉浮滑。考虑其心情过于郁闷，哼哼呻吟，难以入睡之状，正是黄连所治之心烦症，再结合脉浮滑与心下痛等症状符合小陷胸汤证。故与之，获得意外之疗效。（荒木性次氏《古方药囊》）《汉方处方解说》

２２哑——吉益东洞医案

某寺院后一13岁男孩，生来病哑。寺院之主持者来谒，提出能呛诵几句经足矣。诊之，其胸肋部烦胀，如有物支撑。据此，乃与小陷胸汤和滚痰丸（甘遂2克、大黄8克、黄芩、青礞石各5克），月余之后，又服七宝丸数日（七宝丸轻粉、牛膝各10克、土茯苓5克、丁子、鸡舌香各2.5克、大黄4克）。如此，大约反复服用两年，乃无不言。（吉益东洞翁《建珠录》）《汉方处方解说》

２３胸痹（冠心病心绞痛）——刘强医案

赵某某，男，52岁。素有高血压史，近年来时觉胸闷憋气，并时隐隐作痛。初以为长期伏案写作所致肋间神经痛未得重视，近几日突觉疼痛加剧，其痛如过电向肩背放射。1979年10月6日来我院急诊治疗，经西医心电图检查，为不正常心电图，S-T段有改变，诊为“冠心病，心绞痛”。经西药治疗疼痛虽时能缓解，但不能完全控制，后根据患者要求，邀中医会诊。诊见，患者主诉眩晕、胸闷憋气胸痛时作。脉沉弦滑，舌质暗红，苔黄腻。此乃痰湿内蕴，郁而化热，痰热内扰阻痹心脉，气血瘀滞而不畅。余思瓜萎薤白白酒汤虽为胸痹而设，而其治在通阳宣痹，与此证不符。而小陷胸汤虽为伤寒误下而设，但仍不失清热涤痰，宽胸散结之功。遂与小陷胸汤加活血化瘀之品治之。

全瓜蒌60克，半夏10克，川连10克，丹参30克，枳壳10克，郁金12克，元胡12克，赤芍15克，钩藤15克，川芎20克。

患者服药3剂后病情大有好转，服药六剂胸痛已除，后又以此方增损连服月余，心电图已趋于正常，遂出院，现已正常工作。[光明中医1989，（2）：13]

按语：胸痹一证，痰浊、瘀血为患甚多。以本案之舌脉之象，乃痰热内阻所致。痰热交阻，壅滞心胸，使血脉瘀滞，胸阳不展，发为胸痹。治当从化痰、清热、化瘀三方面着手，方不致误。《伤寒论名医难案精选》

论：此有眩晕、胸闷、憋气，会当作痰饮水气的苓桂术甘汤治之，泻水以行气，也就是温燥之义。但此案不是温燥，而是泻实，重要依据就是脉“滑”。滑为痰饮郁格，此为隧路梗阻不通之象，必须泻实。痰饮壅阻少阳之经气不疏，所以胁痛。此痛是为经气不舒，而瘀血是为次要，误以瘀血更重，所以会加了丹参、郁金、赤芍、川芎，过多的化瘀药。

　　脉沉弦滑者，沉为内结，滑为外浮，弦为甲木不降之上逆，彼此互结，所以脉沉弦滑。

结胸脉沉者，心主血脉，而胸膈壅塞，隧路壅阻，阳不四达也。此如竹茹陈皮四肢厥逆之理。

滑为胸实，此可以泻之。这两个方都是泻胸实的，小陷汤是外感病结胸之实证，而瓜蒌薤白白酒汤，是内伤病中虚，浊阴上逆的证。这样的医案还是写的清楚点，有没有外感发烧，写诊断时清楚，让后学者最好能见病知源。如是内伤，没有表证，小陷胸汤证就少一点，硬合上反而有点混乱，如有外感，加丹参治胸疼，就是多余，结胸的痛区别于活血化瘀的痛，经气不舒的痛，也区别瘀血内阻的痛。气不化津，则为痰浊，气逆不降，血也不降，血脉不通，壅塞于上，必见胸痹，总以泻胸降气，建中为主，不要拿活血化当作全部。