成人胫骨下端骨折的内固定治疗选择

胫骨下端骨折内固定方式

1.髓内钉治疗

自髓内钉概念出现以来，胫骨中段骨折通常采用锁定的髓内钉治疗。随着不断的改进，专家型髓内钉的出现进一步扩展了髓内钉使用范围，多方向锁定螺钉提供了更强大的稳定性，使其适用更偏向于干骺端的胫骨骨折，并且可以避开骨折端问题皮肤进行固定，对于胫骨下端骨折伴有软组织损伤，是一种很有前景的治疗手段。

角稳定锁钉的出现是胫骨髓内钉设计的另一改进，通过髓内钉和锁钉建立角稳定结构，从而提高髓内钉固定的稳定性。髓内钉一直都是手术治疗胫骨下端骨折的可靠选择。

研究显示髓内钉取得良好的临床疗效，并且成本效益比较也显示髓内钉治疗是锁定钢板经济有效的替代治疗手段。

2.钢板治疗

对于胫骨下端的干骺端区域，由于插入髓内钉的螺栓或螺钉可能断裂，髓内钉可能发生穿入踝关节及对线不良，这使得髓内钉固定胫骨下端骨折可能不稳定。而胫骨钢板在提供可靠内固定的同时，术中还可以进行解剖复位的操作，有利于骨折部位对位对线以及术后早期康复。随着微创技术的发展，微创钢板接骨术(MIPO)因手术创伤小，能间接复位保护骨折端血运，术后伤口并发症较少，已成为钢板内固定治疗骨折的首选方法。

研究报道，使用经皮或间接复位的小伤口进行钢板插入和螺钉置入，伤口裂开或深部感染发生率不到9%。此外，对于前内侧有严重软组织损伤的患者，后外侧和后内侧MIPO提供了不同的安全可靠的治疗选择。

3.钢板联合髓内钉治疗

胫骨髓内钉和钢板治疗胫骨远端骨折各有优势，然而在胫骨远近末端存在更强的应力，解剖复位难度增加，常需要结合辅助技术来维持适当的长度､对线和旋转。

将钢板与髓内钉相结合，先利用钢板作辅助复位，可降低手术操作的技术难度，在行髓内钉操作前提供维持复位的相对稳定性，随后行髓内钉固定可以起到分担负荷的作用，并允许即刻负重。钢板联合髓内钉固定是胫骨近端骨折行之有效的治疗手段，近期已有研究将该方法运用到胫骨下端骨折。有研究表明髓内钉联合钢板治疗胫骨下端骨折愈合率高，对线能力强。在严格掌握适应证的前提下，该技术因良好的应用前景逐渐被临床医生所接受。

两种内固定方式比较

钢板和髓内钉固定胫骨下端骨折疗效孰优孰劣，尚存在较大的争议。髓内钉治疗胫骨下端骨折似乎在减少伤口并发症发生率方面要优于钢板。

有研究表明与钢板固定相比，髓内钉固定更能缩短手术时间､术中透视时间及减少伤口并发症发生率，但膝关节疼痛发生率要高于钢板固定，因此认为胫骨下端干骺端骨折治疗应以髓内钉为主。

钢板治疗在复位效果上要优于髓内钉。有研究显示结果改良MIPPO组手术时间明显短于髓内钉组，同时畸形愈合的发生率低于髓内钉组，表明改良MIPPO治疗胫骨下端关节外骨折疗效优于髓内钉。有学者报道，对于胫骨下端骨折，改良MIPPO与髓内钉治疗临床疗效相似，使用髓内钉治疗的患者为了移除造成疼痛的远端锁定螺钉需要二次手术。

并发症对比

髓内钉治疗胫骨下端骨折具有骨折愈合率高､软组织损伤较小等优点，但也常因骨折复位困难､内固定失败和下端锁定不当等技术问题而出现骨折畸形愈合，同时前膝疼痛也是髓内钉治疗常见的并发症。其机制可能与经髌韧带入路时纵向切开髌腱，关节内结构受损，髌下神经损伤，髓内钉突出有关。

钢板治疗同样有缺点，虽然传统切开复位钢板内固定有助于骨折解剖复位，提供绝对稳定，但其需要较大的软组织分离显露，这会带来伤口感染､破裂等问题并增加再手术的风险。MIPO的出现降低了切开复位钢板内固定相关并发症的发生率，但提供的相对稳定理念与传统钢板内固定完全不同，需严格掌握适应证，同时其操作本身易出现大隐静脉和隐神经损伤及置入物刺激等并发症，刺激症状往往需要将钢板移除后才能消失。

结语

作为胫骨下端骨折的两种内固定方式，随着科技的进步，髓内钉和钢板得到了不断改良，以期实现更高的骨折愈合率，减少畸形愈合､前膝关节疼痛､伤口感染､皮肤刺激等并发症发生率。术前根据影像学结果及患处局部软组织状况，做出正确的骨折分型以及软组织损伤评估，结合术者的个人经验设计个体化手术治疗方案，采用合适的内固定方式(或适当结合)，可以获得满意的治疗效果。

参考资料：

1. 黄默冉,陈云丰,王磊. 成人胫骨下端骨折内固定治疗进展. 国际骨科学杂志,2019年3月 第40卷,第2期.( Int J Orthop,Mar.25,2019,Vol.40,No.2)

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