汪剑:错误温补致怕冷20年,2个药方辨证治愈
【患者资料】
01 【首诊证候】
2018年6月17日诊,恶寒、自汗、身痛20年。
20年前的夏季,患者因感冒后恶寒怕冷,就诊于当地中医,口服中药治疗,方中有鹿茸等温补类药物。服药后,恶寒怕冷非但不缓解,反而加重,迁延不愈,再服附子等方,病情愈加严重,以至夏季也要穿毛衣、秋裤。
病情持续达20年之久,其间四处求医,在云南省盐津县、昆明市各大医院及四川大学华西医院、四川泸州医学院附属医院间断诊治20年,诊断不明,并无寸效。
20年来,服用中药也几乎持续不断,所服附子无数,自述可以用卡车装载,但恶寒、怕冷症状从未缓解。
虽暑月亦着厚衣,夏季也要借助取暖器,晒太阳却只会越晒越冷。伴有每日自汗,常湿透内衣;又伴身痛、身软、乏力、腹泻、胃胀等症状。
近日听盐津县一名中医介绍笔者,内心激动,满怀期望,遂前往昆明找笔者诊治。
刻下症见消瘦,神差,夏季而身着毛衣、毛呢外套等厚衣,皮肤潮冷。舌淡紫,苔白厚腻微黄,脉弦滑。
辨证:湿邪郁阻化热,阳气不伸。
治法:化湿解郁清热,辛温透表。
处方:半夏泻心汤合麻杏苡甘汤加减。
方药如下:
法半夏12g,黄芩10g,黄连8g,干姜15g,炙甘草6g,太子参30g,柴胡12g,郁金15g,生白术15g,茯苓20g,生麻黄8g,杏仁12g,苡仁30g,厚朴15g,陈皮12g,藿香15g。
4剂,水煎服,两日一剂。
03 【随诊过程】
因病情较重,且已迁延20年,故叮嘱患者暂时不要离开昆明,先服4剂中药投石问路,以观后效。
7月1日二诊:患者诉服中药4剂后,病情并无好转,依然恶寒怕冷较重。因病情迁延不愈,20年来求治各大名医名院无效,患者自知病情十分棘手,也并未抱服药数剂而效的幻想,故坚定信念,要求继续服药。
诊其舌脉,仍为舌淡紫,苔白厚腻微黄,脉弦滑。虑前辨证方向不错,因风邪湿邪困阻阳气,阳气不伸而致怕冷,苔黄为湿邪郁热之征。虽有郁热,但本质非湿热,故黄连、黄芩、苡仁似过寒凉,此次摒弃不用。
患者怕冷,属湿阻气郁,并非阳气虚,故干姜、太子参、白术等温补药虽然平和,但也没有必要使用,亦应摒弃。另麻黄透表力量稍强,恐疏泄太过。
思虑再三,辨证总体方向不变,而方药进行调整。
辨证:湿邪郁阻,阳气不伸。
治法:化湿解郁,辛温透表。
处方:荆防败毒散加减。
方药如下:
荆芥12g,防风12g,炙甘草6g,茯苓20g,川芎15g,羌活12g,独活15g,柴胡12g,前胡12g,枳壳12g,桔梗12g,藿香15g,厚朴15g,郁金15g,佩兰12g,党参15g。
4剂,水煎服,两日一剂。
7月8日三诊:患者服药后恶寒顿减,怕冷症状好转大半,自汗、身痛、乏力等均好转,厚衣减半。20年痼疾服药后忽然减退,患者激动不已。再予二诊方4剂巩固。
7月15日四诊:症状基本消失,予前方加减7剂,患者带药返回盐津巩固治疗。
1个月后随访,病未复发,以六君子汤合藿香正气散调治痊愈。
2019年8月,患者来门诊调理脾胃,诉2018年服中药后,病情已痊愈,1年来只在冬季降温时需要添加厚衣,平素已正常着装,怕冷、自汗等症状已缓解。
04 【按语】
本案患者为温补所误,病情迁延20年之久,恶寒怕冷症状极重,暑月亦要着毛衣秋裤。病起于20年前,感冒后恶寒怕冷,若当时即予辛温解表,其病可痊,不至于此。但误服鹿茸,未分表里,认错病位,病本在表,却温其肾阳,所以引邪深入,表闭不解。
其后若予透邪化湿,也未必会迁延如此之久,但多数医者一见怕冷,便以附子温阳,20年来所服附子可用车载。表闭未解,服附子非但徒劳无益,且会加重邪气内陷,纠缠不解,故恶寒、自汗、身痛长达20年。
邪气内闭,气机郁阻,气化不行,水湿内停,又会出现阳虚寒湿之象,导致医者更加迷惑,误判阳虚,附子等温补药所用不断。
初诊时,因伴有腹泻、胃胀、自汗、皮肤湿冷,苔白厚腻微黄,脉弦滑,故以调中化湿为先,先调脾胃,佐以辛散。盖邪气胶着日久,湿邪内生,先去内湿,方拟半夏泻心汤合麻杏苡甘汤加减。
4剂之后,湿邪松动,虽症状不减,但患者信心坚定,配合笔者,要求继续服药。考虑辨证方向不错,但黄芩、黄连虽有干姜佐制,仍然偏于寒凉,不利于导邪气外出。干姜、太子参虽补脾阳,但目前为祛邪松动之时,暂时不必使用,以免敛邪。
治疗当一鼓作气,祛邪外出。虽有自汗,是为湿邪内郁,附子等温补药火毒郁阻于内,迫津外泄所致,故不可止汗,反而应当以祛邪为先。
综合以上考虑,故于二诊之时,改用荆防败毒散辛温解表,宣散痼结邪气,加藿香、厚朴、郁金、佩兰理气化湿,稍加党参益气,即取小剂人参败毒散之义。
诸药合用,邪气松动,表卫腠理疏通,自身阳气升起,20年痼疾得以消退。其后治以平调,健脾化湿为主,并嘱患者日后不得滥用温补,以防闭塞表腠气机,方可避免复发。
此证非阳虚,初乃表证,后邪闭表卫,故鹿茸、附子皆不可用,20年痼疾皆因误用鹿茸、附子之故。