β-内酰胺类用于重症患者 TDM竟如此重要！
对于ICU患者，早期和恰当的抗菌药物治疗对于降低感染相关死亡率至关重要。对抗菌药物进行治疗药物监测（TDM）可确保个体化最佳给药。但遗憾的是，最常用的抗菌药物β-内酰胺类，却被排除在TDM之外。
2020年12月，发表在《J Antimicrob Chemother》的一项研究，再次强调了ICU患者早期测定β-内酰胺浓度的重要性，并证实了fT＞MIC与临床治愈、细菌根除和产生耐药性之间的相关性。
不断出现的抗菌药物耐药，是困扰全球卫生保健系统的系统性问题。世界卫生组织（WHO）已确定，抗菌药物过度使用和治疗方案不适当是造成耐药增加的主要因素。多药耐药（MDR）、超广谱β内酰胺酶（ESBL）和碳青霉烯类不敏感生物体流行增加，因此亟需新型抗菌药物的出现和对现有抗菌药物合理使用。
治疗药物监测（TDM）作为针对特定患者进行个性化治疗的一种举措，可以改善临床预后，确保细菌微生物得到根除并最小化细菌耐药可能性。通过测量血液中的药物浓度，临床医生能够确定是否达到了治疗目标，从而及时调整治疗方案。对于万古霉素和氨基糖苷类药物，TDM已经成为临床实践的一部分。但是，最常被处方的β-内酰胺类抗菌药物，极少进行TDM。
β-内酰胺类药物的药代动力学/药效学（PK / PD）特征表明，临床疗效与fT＞MIC（游离药物组织浓度高于最低抑菌浓度以上的时间）有关。尽管体外和体内已经很好验证了这种相关性的存在，但缺乏临床研究。
由于重症患者的药物代谢动力学变化较大，尤其需要个性化治疗。因ICU患者肾脏清除率升高，β-内酰胺类抗菌药物会被快速消除，从而导致药物浓度显著下降。正因如此，给重症患者使用标准剂量β-内酰胺不足以维持暴露在MIC之上。
发表在《J Antimicrob Chemother》的该项研究，评估了ICU患者β-内酰胺早期达到100%fT＞MIC是否与积极结局相关。
这项回顾性研究纳入了2016年～2018年入住佛罗里达州大学附属轩德教学医院（UF Health Shands Hospital）的ICU患者。纳入了接受β-内酰胺治疗并测定药物浓度的成年患者。
收集的数据包括人口统计学、β-内酰胺药物方案和浓度、感染源、培养和药敏性、死亡率、住院时间、30天耐药性以及治疗结束时的临床结局。进行了多元回归和事件发生时间（TTE）分析。
共纳入206例患者。71%的患者临床治愈，58%的患者细菌根除，8%的患者对β-内酰胺产生了新的耐药。住院死亡率和30天死亡率分别为17%和14%。
fT＞MIC和fT＞4×MIC与临床治愈（P = 0.0303）、细菌根除（P = 0.0476）和抑制耐药性（P = 0.0043）相关。延迟测量β-内酰胺浓度与临床失败（P = 0.0072）、ICU住院日延长（P＜0.0001）和死亡率较高（P = 0.0387）有关。
在TTE分析中，100%fT＞MIC患者的ICU住院日显著缩短（P = 0.0297）。临床治愈和细菌根除的患者均较早测量了药物浓度（分别为P = 0.0025和0.0254）。
总之，这项研究强调了早期测定β-内酰胺浓度的重要性，并证实了fT＞MIC与临床治愈、细菌根除和产生耐药之间的相关性。
研究者表示，分析结果稳健，并且控制了可能影响治疗结局的不同协变量。此外，本研究还有一个优势是在常规临床实践中进行，采用了标准β-内酰胺TDM。研究者还表示，他们所在医院已经将β-内酰胺TDM纳入电子病历系统。
该研究结果还表明，即使在使用更高药物剂量和延长给药时间的医疗机构内，TDM仍能使β-内酰胺类药物浓度更好达标，并改善结局。
除了达到100%fT＞MIC和fT＞4×MIC之外，上述研究也强调了对ICU患者早期测量β-内酰胺血药浓度的重要性。这两个变量均与该人群的临床预后改善相关。
因此，对于ICU患者开展β-内酰胺类药物TDM监测，或该早一点实行起来。
（选题审校：应颖秋 编辑：常路）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
J Antimicrob Chemother. 2020 Dec 1;75(12):3644-3651.
Early therapeutic monitoring of β-lactams and associated therapy outcomes in critically ill patients
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32910809/