『名医经验』孟河医派的学术谱系及用药规律初探

国家《中医药创新发展规划纲要(2006～2020年)》提出“收集整理名老中医的学术思想、临床经验和用药方法并进行系统研究，建立高效的传承方法和个体化诊疗体系”。清末民初，丹阳孟河派中医开始崛起，先后涌现出马培之、贺季衡等一批名家，充实和壮大了丹阳的中医队伍。整理研究孟河医派的临床经验、学术谱系对中医药学的发展和创新具有重要的学术价值和现实意义。
1孟河医派的学术谱系
    医史学家陆锦燧指出：  “江浙间医家多以治瘟病名，独武进孟河名医辈出，并不专治瘟症，由是医家有孟河派、叶派之分” 。“孟河医派”起于明末清初，盛于清末民初，其中最负盛名的是清末的马培之先生。现对孟河医派的学术谱系简述如下(见图1)。
    马培之(1820～1905年)名文植，晚年号退叟，武进孟河人。从嗣祖马省三临床16年，学成各科医术，精通内外科，在医治伤寒病方面有独到见解，名声远扬，为马氏医家中造诣最深、医术突出的名医。1880年应召进京为慈禧太后治病，受到赞赏，称他“脉理精细”、“能述病源”、“所拟医方甚佳”、“外来医生以马文植为最”等受到优厚待遇。在京历时9个多月，为其他官吏治愈多种疾病，名声大震。著作有《医略存真》、《外科传薪集》、《纪恩录》、《马评外科证治全生集》、《医药舌鉴》、《马氏丸散集》、《马氏经验方》及医案《外科集腋》、《务存精要》等  。
    邓星伯，名福溶，号润生，1862年生，无锡城郊江溪桥邓巷人。出身中医世家，幼年读书勤勉，27岁师从“江南第一圣手”常州孟河马培之学医，手录其师藏书400余卷，深得业师诊治之精粹。清廷摄政王载沣患湿温伤寒，由官保彭玉麟推荐并亲自到无锡传旨，诏邓星伯赴京诊病。此事轰动全邑。邓星伯行医乡里50余年，注重医德。现存有《邓星伯医话》，1985年整理成《邓星伯医案八百例》 。
    杨博良(1880～1952年)，世居江苏武进横山桥西崦村，师从孟河名医马培之嫡传弟子邓星伯，为孟河医派第三代传人。早年蜚声常州城，内、外、妇、幼各科患者接踵相至，门诊目不暇接，救人无数，不知老之将至，为患者按脉而终。先生治外感、内伤得力于《务存精要》、《马征君医案》；治疡科宗《外科集腋》、《青囊秘传》；治妇科、幼科遵邓氏家传，不秘青囊，以奖掖后学为乐，门人著有《杨博良医案》 。 
    颜正华教授是“孟河医派”的第四代传人，15岁习医，17岁拜“孟河学派”第三代传人杨博良为师，深受杨师赏识，悉得其传，20岁归里悬壶济世。临证秉持“孟河医派”风格，“用药轻灵，平中见奇”   。1957年奉命调京，携南济北，转重药学，将孟河之“医”与北京之“药”结合，推动了京城中药学术的发展，学术界素有“南凌北颜”之盛誉。
 
2孟河医派的用药规律
    “孟河医派”对外感热病的认识，宗《伤寒论》之六经辨证，但又不拘泥伤寒方；师温病卫气营血的理论，又不墨守于四时之温病。他们能打破常规，综合应用伤寒辨六经，温病辨卫气营血的医理精要，融伤寒温病于一炉，突破伤寒与温病分立的格局，创立了寒温融合的辨证体系。
    孟河马氏的学术思想集中体现在马培之身上。他讲究眼力和药力，指出：看病辨证，全凭眼力；而内服外敷，又有“药力”。讲究眼力，就是要深入剖析病情，抓住疾病症结所在；讲究药力，则是注重药物的性能、专长、配伍、炮制等，以利于药效的充分发挥。马培之主张辨证时考虑天时、年运、方土、禀赋以及嗜好、性情等因素，细审病在气在血，入经入络，属脏属腑。处方用药细究“何药为君，何药为佐。君以何药而能中病，佐以何药能达病之理。或炒或煅，或姜制或酒浸，或蜜炙或生切、或熟用或生熟并用，孰升孰降，孰补孰泻，孰为攻伐，孰为调和，孰宜辛凉，孰宜甘苦，孰宜成寒酸淡。若者养营，若者和卫，若者入于经络，若者通乎脏腑，若者治乎三焦”皆要“几费经营”。如果说，费伯雄的醇正和缓说可反映孟河医派论理立法上的慎重和灵活，那么，马培之的这段论述则略见孟河医派处方用药的绵密和平正。
    孟河马氏以内外兼擅见长，马培之的祖父马省三，在识别外证预后时十分注意脉象的变化和整体情况。他曾说：  “大症腐脱新生于最易变动，如脉来时大时小，为元气不续；饮食如常两倍，为胃火熏灼，后必有变。此两端伏于隐微，非细心不见也，待至变时则不及矣”。马培之上承祖训，极力主张外科当明脉理，他认为，疮疡之生，六淫伤于外，七情扰于中，气血阻滞经脉，隧道为之壅塞，无论恶候危症，还是疥癣小患，无一不由内而达于外，故痈疽可以内散，破溃之后亦以内收。他认为世人皆轻视外科，其实外科难于内科，除在诊断，刀针手法上需有真传外，尚要有深厚的内科基础。用药非精熟《灵》、《素》不可，按脉辨证，平章阴阳，无以应手辄效”。“既求方脉，而刀圭益精”。孟河马氏正是以脉理精湛及刀针娴熟而形成风格。
3  国医大师颜正华临证经验
    名老中医代表着中医学术和临床发展的专业水平，其临床经验和学术思想是中医药学术特点、理论特质的集中体现。国医大师颜正华系“孟河医派”第四代传人，勤求医理、精研岐黄，在临床实践中不断深化和提高孟河学派的学术思想。
3．1  强调四诊，详察合参：望闻问切四诊，是医生对患者进行周密观察和了解的基本手段，是诊治疾病的第一步。这一步是辨证的基础，立法的前提，组方用药的依据，取得佳效的关键。只有对患者进行详细认真的望闻问切，才能识病知因，提出正确的治疗法则。因此，颜老十分注重研习四诊，将研习四诊放在学医的重要地位，力求做到时常温习，熟练掌握，融会贯通，运用自如。
    四诊的内容十分丰富。怎样才能熟练掌握四诊，并融会贯通，运用自如?颜老认为，要想熟练掌握四诊，必须做到读经、实践两点。所谓读经，即认真研读有关四诊的医籍文献，时常温习四诊各法，以温故知新，不断加深对四诊各法的熟悉和其对诊断疾病意义的理解。同时还要选读历代名医的医案医话，从中学习他们诊断疾病的独特经验及如何进行四诊合参。所谓实践，即多临床实践，通过临床实践进一步加强四诊基本技能的训练。俗话说，熟能生巧，熟靠多练。四诊的熟练掌握与灵活应用，仅凭读经还不能达到，必须反复实践，结合患者的具体病证，逐步熟悉平脉、按查、望舌、观象、闻声等法，研究四诊各法对鉴别诊断各种病证的特殊意义，以及如何做到四诊合参。只有这样才能熟悉四诊各法，并运用自如。
    颜老在临证诊察疾病从不草率，始终恪守祥察细问、四诊合参的原则。在具体应用时，又注意灵活机动，突出问诊，参以望、闻、切诊。每诊一位病者，总要抓住患者的主诉，围绕主要症状，对患者及其家属进行有目的询问。首诊者，常按现症状(或主要病痛)、治疗经过、用药情况、生活习惯，以及家族史、继往史等仔细询问。对复诊者，依然询问其药后有何变化及有无不良反应等。此外，在诊病过程中，颜老还注意吸收借鉴现代诊断方法及技术，参考其诊断和临床检验结果，给予准确诊断与合理治疗。
3．2辨证辨病，有机结合：中医辨证论治与辨病施治历史久远。辨证论治是辩证法思想在辨治疾病过程中的具体体现，具有普遍性和动变性。临证时，大多数疾病，不论其何等复杂，也不论其如何变化，皆可通过辨证论治，辨析机体内阴阳消长和邪正斗争找出疾患的症结，提出恰当的治疗措施，取得预期效果。而辨病施治，则是前人实践经验在辨治疾病中的具体应用，具有专一性和稳定性。临证时，有不少疾病，只要按前人的经验认准它，用特定的、并经临床验证疗效良好的专药专方进行治疗，即可取得预期疗效，是中医临床经验的重要组成部分。
    辨证辨病，相辅相成，临证应用，必须结合。不管是辨证，还是辨病，均是辨识人体疾患的方法，在具体应用时均须首先辨识患者的具体症状、病因病机，然后才能确立其所患是何证或何病。这说明，辨证与辨病的有机结合，在客观上是有共同基础的，因而也是可行的。病和证虽含义不同，但就具体疾患说，二者又密不可分。临床实践表明，大多数病在其发展的不同阶段或不同患者身上，可表现出不同的证。说明一病中包含多个证，病可以概括证，而数个相关证的综合即为病。如痢疾病，在不同患者或其发展过程中，可表现出湿热病痢、疫毒痢、寒湿痢、阴虚痢、虚寒痢及休息痢等数个具体证型，而这些具体证型综合起来即是痢疾病。有的病，它的证型在同一患者、在同一时期内相对稳定，如疟疾等；而有的病，在不同患者，其证也变化不大，这时证与病又基本统一，证即是病，病即是证，如虫积、疥癣等。由此可知，证与病很难分割。辨证是认识疾病的具体情况，是辨病的基础；辨病是掌握
疾病的总规律，是辨证的概括。没有辨证，就不能识病；没有辨病，就识不好证。只有将二者有机结合，合理运用，才能认清证、病，进行正确的治疗。医圣仲景，就是将辨证辨病有机结合的典范。
3．3  善抓主证，照顾兼证：在治疗复杂多变的疾病时，要善于突出重点，抓住主证、抓住疾病的主要矛盾，不为兼证所迷惑。只有这样才能准确了解疾病的病因、病机、病位、病性，掌握疾病的阴阳表里、寒热虚实，制定出符合实际的治疗方法。在立法组方时，不应忽视那些似乎与主证联系不密切的兼证。因为患者表现出各种症状和体征是病变机体的整体反映，一些老年患者，很可能同时患有几种疾患，表现出多种病证，各病症之间不仅可互相影响，且在一定条件下还可能互相转化。此时，要分清主次，既要抓主证，又要照顾兼证。此即所谓突出重点，照顾一般。如此，主证的缓解，有利于兼证的治疗；而兼证的减轻，无疑也会促进主证的痊愈，最终使所患病痛在不同程度上有所减轻或部分治愈，从而增强患者战胜疾病的信心和勇气。这种突出主证，照顾兼证的诊治方法，虽是颜老诊治数病或数证相兼的基本原则，但也不是绝对不变的。有时为了治疗的需要，也惟主证为治，而置兼证于不顾，待主证缓解或得瘥后，再考虑主兼并治或兼证的治疗。如有的年老患者，同时患有冠心病、糖尿病、高脂血症、习惯性便秘等，且刻下大便秘结羊屎，艰涩难下，数日未解，腹胀腹痛。按照急则治其标的原则，他们虽患有多种疾病，而当下主证，即是便秘。此时颜老多专以通肠导滞为治，待便通后再图他治。
    在辨治复杂多变的病证中，怎样才能准确地抓住主证?颜老的经验是：①详细而准确地望闻问切，全面了解患者的每个具体病症及既往史。为准确诊断主证，提供全面可靠的客观依据。绝不能仅凭一个症状或一个脉象，即仓促诊断治疗；②先依据四诊所得的主要症状，分析、辨识患有几个病证。每个病证的主要症状，可以是一个，也可以是多个。再依据中医标本缓急等治疗原则，在确认的病证中，确立必须立即治疗的病证，即主证；③在动态中辨识主证：有些病情复杂的患者，其主治证与兼治证是不断变化的，颜老即注意在动态中辨识主证，不拘泥固定模式。
3．4调护脾胃，贯穿始终：脾胃为生化之源，后天之本。颜老临证时将调护脾胃的思想贯穿于诊治疾病的始终。具体做法如下：①诊察疾病必问脾胃：即指询问与脾胃有关的症状，如纳食多少，有无味道，有无嗳气吞酸，胃中是否有灼热糟杂感，喜热食还是喜凉食，食后是否腹胀，出现不出现“食醉”，既往患过何种胃肠疾患(包括胃炎、胃、十二指肠溃疡、胃下垂、胃出血)等，以便作为辨证立法的参考。临证时，不论何病，也不论年龄性别，均要认真询问，切不可疏漏。倘若疏漏，不了解患者的脾胃状况，就不能说为辨证立法提供了全面的第一手资料。②辨证立法不忘脾胃：即指无论何病，或内伤，或外感，或寒热，或虚实，均要辨析疾病的发生发展是否与脾胃有关。对久病不愈者，更应如此。无论对胃肠病还是对其他脏腑的疾病，在辨证立法都要重视调理脾胃。若不调理，势必影响疾病的治疗。至于久
病体弱之人，脾胃或多或少均有损伤，辨证立法尤当重视脾胃。③遣药组方想着脾胃：所谓遣药组方想着脾胃。即指用药时，要时时不忘顾护脾胃。因为脾胃功能的正常与否，直接关系到药物成分的吸收及疗效的发挥。若脾胃功能正常，药物成分被充分吸收，预期疗效可达；若脾胃功能紊乱，乃至衰败，药物成分未被充分吸收，甚或因胃气衰败而格药，预期疗效难达。鉴此，颜老在临证遭药组方时，但见兼有脾胃疾患者，必于方中加入调理脾胃之品，以顾护脾胃。若所兼脾胃之疾较轻，不影响对主证的正常治疗，即于治疗方中稍加调理脾胃之药，所用之药最多不过三味，用量一般为常量的三分之二，且药性多平和。若所兼脾胃之疾较重，不先予调理，就不能进行正常的治疗者，当先以条理脾胃为主，兼疗它疾，甚或先以专调脾胃为治，投以大量调理脾胃之品。抑或佐以少量治疗他疾之药，但多取平和之品，以防影响调理脾胃之治。即便是脾胃功能正常的患者，在用药时颜老也十分谨慎，避免因误用、过用、滥用而损伤脾胃。

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