腹透和血透，该怎么选？
近十多年来，无论是血液透析还是腹膜透析均在自身技术上有了突飞猛进的发展。随着研究的深入，越来越多的观察发现两种透析模式在不同类型的终末期肾功能衰竭 (ESRD) 患者中疗效相差甚远。
对于残余较多尿量的 ESRD 患者，腹膜透析 (PD) 不仅能充分发挥其透析效能，而且病人的生存质量以及存活率类似于血液透析 (HD) 患者，甚至更优。除此之外， PD 可以比 HD 更长时间地维持残余肾功能 (RRF) 状态。但 RRF 丧失或低下的患者，其透析效能无法与HD相比。
越来越多的临床实践业已证明 ESRD 患者的 RRF 状态是决定 PD 效能及患者生存质量的关键。因此，临床上如何合理地选择 PD 适应症以及保护 PD 患者的 RRF 是专科大夫所面临的重要问题。
PD 与 HD 最大不同在于前者透析过程中血流动力学波动极小，而且体内始终保持着一定的容量负荷，故透析本身不会像 HD 那样由于超滤而诱发或加重肾脏缺血性损伤。这也是 PD 在保护 RRF 方面优于 HD 的关键所在。而 HD 可以频繁地更换透析器，不仅透析能稳定，而且透析膜的性能较腹膜维持时间更长。由此看来，PD 与 HD 虽然都是肾脏替代治疗的重要手段，但从治疗原理上看，各有其相互不可代替的优势。因此，在选择治疗方案时，应根据 ESRD 患者病情，特别 RRF 状态，并结合 PD 与 HD 的治疗优势加以综合考虑。
对于 PD 来讲，其治疗优势人群应定位在有 RRF 的 ESRD 患者，尤其是间质小管性疾病以及 CRF 基础上伴有 AKI 的患者。前者除疾病本身进展较慢外，由于小管浓缩功能障碍，机体通常伴有不同程度的循环血容量不足。而 PD 独特的透析模式恰好能从疾病的病理生理机制上弥补这方面缺陷，减轻或改善肾血流量不足及肾缺血状态，从而达到保护 RRF 的目的。而 RRF 的存在，又在维持 ESRD 患者机体容量平衡、调节血压、保持钙磷代谢稳定等方面发挥着重要作用。除此之外，由于肾小球滤膜的孔径明显大于腹膜，故 PD 患者经残余肾清除的氮质产物及中分子物质远远多于腹透液。因此，只要有 RRF 存在，PD 完全能达到与 HD 相同的透析效能，甚至更好。许多研究亦早已证明，残余肾肾小球滤过率 (rGFR) 为 1ml/min 时，相当于残余肾脏每周可清除容量 10L 左右。而 rGFR 每下降 1ml/min ，每周尿素等氮质毒素物质的清除量减少 10L 左右，由此足以说明 RRF 状态是成功 PD 关键所在。因此，笔者认为应对所有将行 PD 的 ESRD 患者，需先评估其 RRF 状态后再作决定。
根据RRF状态制定透析处方也是提高 PD 透析效能的关键。目前临床上对 PD 病人应采用多大透析剂量并没有统一的标准，目前透析处方的制定大多都取决于主管医师的临床经验，透析方案及剂量也相对单一。当前 PD 治疗中存在的一个突出问题就是透析剂量与病人的 RRF 状态、体形大小及代谢状况没有有机地联系起来。
在临床实践中我们发现，透析剂量过大，并不一定会增加透析效能, 反而会因透析容量上升而引起 RRF 的加速减退，而影响透析效能；同时还会因超滤量过多,增加蛋白质及其他营养物质的丢失。而透析剂量不足, 难以将机体每日产生的代谢产物排出体外。因而，相同的透析剂量在不同的病人会产生截然不同的效果。所以，临床根据每位病人实际状态个体化地制定透析处方是十分必要的。我院以往的研究证明经残肾清除的氮质代谢产物数量远较腹透液多。当 rGFR > 4ml/min 时，经残肾的肌酐清除率占总体肌酐清除的 60% 以上。因此，在制定透析方案时应优先考虑残肾的核心作用。这样，不仅可以提高透析效能，同时也有利于维持RRF的稳定。我院通过对 700 多例不同 RRF 状态患者的透析状况分析中找出了透析剂量与RRF及体表面积之间的相差规律，并总结为下列公式：
以患者的体表面积及RRF状态作为重要参照数据确定个体化透析剂量后，绝大多数患者能保持良好的透析效能，更突出表现在这些患者残余尿量维持时间较长，体内容量状态亦较为平稳，心血管系统合并症不仅发生少，并较晚。
总之，RRF状态是成功PD的关键。因此，ESRD患者在决定行PD前应对其作准确地评估。在透析时应优先考虑充分发挥残肾的作用并加强保护，尽可能减少或避免能导致RRF下降的因素发生 ，如长期反复使用高渗透析液、肾毒性药物等，并且严格控制血压及预防心血管系统合并症的发生。