胡希恕桂枝茯苓丸医案与用量、应用方解

桂枝茯苓丸

桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁、芍药各等份。

上五味,末之,炼蜜和丸如兔屎大,每日食前服一丸,不知,加至三丸。

妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之。(《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十)。

【方解】

1.桂枝茯苓丸临床多改作汤剂:桂枝6~10g,茯苓15~18g,丹皮10~12g,芍药12~15g,桃仁8~10g。水煎400mL,分2次温服,日1剂。若病缓或服药时间长,药房有丸剂或胶囊;若病急可服用汤剂。据日人对比研究,丸药比汤剂有效成分高,应尽量选用丸药,饭前空腹服用,供参考。

2.胡老视本方为祛瘀轻剂,用于痞块伴有气上冲、心下悸者,临床常用。若瘀血重证,少腹急结,其人如狂,大便干结,乃可攻之,选用桃核承气汤,急下之。

【应用】

1.本方证在妇科病中,应用非常广泛,为祛瘀剂中的常用方剂,副反应小,稳妥可靠。唯仲景论述不好理解。“妇人宿有癥病”,以“胎动在脐上”“下血不止”为用药指征,更难掌握。而今,若“胎死腹中”,全部住院治疗,不可能用此丸药。笔者认为,仲景《金匮要略》所论是在久远年代使用本方的一个典型病例,治疗已经是很高明了。

2.时至今日,“癥痼害”“衃”,全赖于彩超检查。可明确诊断,排出必须手术治疗之疾病,辨出“当下其癥”的适应证。如卵巢囊肿、子宫肌瘤、纳囊等。还可以扩大应用范围,如乳腺增生、前列腺增生、月经失调、痛经、黄褐斑、下肢栓塞性静脉炎等。

3.本方与大柴胡汤组成固定方证,用于湿热瘀滞合并瘀血之证,如头昏头痛、口干口苦、恶心、口中异味、胁胀便秘、苔腻而结实,化验检查为高脂血症,有很好疗效。湿热重者加生石膏;若化验谷丙转氨酶升高,加茵陈。

【医案】

1.痛经案

女,20岁,实习学生,2013年夏就诊。每次月经来时小腹疼痛,痛时不能直腰,面色皖白,时有恶心,进食减少,不能起床上班。近日乳房微有隐痛,知月经将至,有些害怕。因煎药不便,先给丸药调之,桂枝茯苓丸,每次9丸,日2次,同时服用加味逍遥丸,每次6g,日2次。3天后月经适来,微微有痛,经量增多,色正红,不影响饮食和上班。嘱下次月经来时,提前1周服此药。后闻病愈。

2.下肢栓塞性静脉炎案

女,40岁,维吾尔族,急诊科留观患者。2006年夏会诊。患者微胖,右下肢腓部及腘窝处疼痛难忍,输消炎药3天,无效。给止痛药,只能缓解1个多小时。疼痛部位微肿,皮肤暗滞,无肌肉紧张,无明显压痛点。痛甚时坐位,右下肢屈曲,双手报膝呻吟,面色微青,饮食二便正常,月经量少,色暗,脉弦细有力,诊为栓塞性深静脉炎。予桂枝茯苓丸合四逆散汤剂:桂枝10g,炒白芍15g,桃仁10g(打碎),丹皮12g,茯苓15g,柴胡12g,枳壳12g,炙甘草6g,2剂,水煎服。药后疼痛明显缓解,晚上能入睡。因经济困难,患者要求带上方中药5剂出院。

3.右下肢胫腓骨开放性骨折不愈案

马某,女,37岁,兵团新湖四场出纳,2011年8月就诊。患者2010年11月,因车祸住石河子医学院附院骨科。诊断:右下肢中断胫腓骨粉碎性骨折,手术钢板固定,住院50天,胫中部伤口不愈合,无骨痂形成,回团场医院消炎及外敷药物,不见好转。去乌市自治区中医院住院,引流、服中草药20天,无效。2011年4月,又回石河子医学院附院骨科住院1周,说“疑为骨髓炎,以后要截肢”。没办法,飞往河南洛阳白马寺骨伤科研究院,说“要把左腿的骨头和皮肤植于右腿”,很是害怕。只好飞北京积水潭医院求治,专家说:“无床,回去扩创引流。”又去北京301医院,专家说:“无床,只能引流治疗。”再去武警总医院骨科,诊为骨髓炎,介绍去一家私人“专科医院”,没敢去。只好飞回乌市,住进医学院附属建工医院骨科,医院说循环不好,手术取出一个钉子,住院治疗1个月,伤口不愈合,无骨痂形成。2011年7月中旬,第三次住进石河子医学院附院骨科,每天用青霉素溶液湿敷伤口,仍不见好转,伤口皮肤呈坏死样。无望之际,想到2005年患急性肾炎,尿蛋白+++,多方求治无效,最后经笔者中药治愈。故于2011年8月下旬,家人陪护,自架双拐,来门诊求治。患者面容憔悴,面色黯黑,皮肤干燥,右下肢皮肤紫暗瘀滞,胫骨中部有一指甲大开放性伤口,中间凹陷,色暗有坏死样,流清水样分泌物,拍片骨断面无骨痂形成,饮食二便尚好,月经少,暗黑,脉弦细,苔厚腻。哭诉:单位要她下岗。因有肾炎病史,无法使用大黄䗪虫丸,改用桂枝茯苓丸汤剂。想起胡老言:“大柴胡汤清瘀解郁,能加强桂枝茯苓丸的活血化瘀作用。”故二方合用。处方:柴胡12g,法半夏10g,黄芩12g,枳实12g,炒白芍12g,桂枝10g,茯苓15g,丹皮12g,桃仁10g,生大黄6g(后下),生姜3大片,大枣4枚。5剂,水煎400mL,分2次服,日1剂。复诊,服2剂后,大便黏稠褐色,日2次,创口局部有痒感,服完5剂,9个月的创口已结痂,无分泌物流出。患者喜出望外,高兴万分,余惊讶不已。给原方7剂。药后拍片骨痂明显形成。又给7剂,能丢掉双拐走路,全身皮肤已明润,右下肢肤色正常。因准备上班,带上桂枝茯苓丸及当归芍药散加味10剂。嘱:多走路为要。半月后接到患者电话,已上班。2013年3月,固定钢板已取出,一切正常。感叹:胡希恕方证辨证,非西医局部创口下工夫之所能比也。

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