发热，淋巴结肿大，皮疹，关节痛
发热，淋巴结肿大，皮疹，关节痛，穿破颅骨的脓肿，让胸部糜烂的病变.....可能是因为比其他人多了一点抗体，让他们注定要与“怪病”长期缠斗......
38岁王女士坐在华山医院感染科的病房里，咳着嗽，发着烧。右边头顶鼓着一个软软的巨大包块，右侧的手脚还不太灵便。手臂和腿上布满米粒大小、亮晶晶的水疱。顺着医生在她脖子上和大腿根部上按来按去检查的地方，自己也能摸到肿块或者一粒粒像黄豆一样的东西，医生告诉她，那些是她肿大的淋巴结。
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A
皮肤上的
丘疱疹
B
右顶部
的肿块
图1 患者部分病灶
A. 四肢部分消退的丘疱疹 B.头部CT：右顶骨骨质吸收破坏并周围软组织肿块形成
旁边的刘大姐一家正在欢天喜地收拾行李，准备明天出院，听说这里帮她摆平了长达半年断断续续的发烧，人脸色也明显红润了起来。刘大姐见王女士愁容满面，安慰她说，“大妹子，既然来了华山可就有点信心吧，我之前也是在外面治了好几个月没好，整个人都烧萎了，这不现在也被治好了吗。”
王女士回应了一个尴尬而不失礼貌的苦笑。她也想乐观一点，可是长达两年多的病痛折磨和辗转就医，已经让她逐渐绝望。得“怪病”两年多了，层出不穷的新发症状，病历本上收集了各种科室的印章，出院小结上的诊断越来越长。尽管已经身处传说中疑难感染的“最高法院”，王女士也不过是抱着“死马当活马医”的心态了。
痛苦的回忆
Bad Memory
从“感冒”到“结核”到“肿瘤”
2年多前的一天，王女士有些咽痛、咳嗽，发了几天37.5-38.5℃的低烧。像往常一样她从家里翻了点头孢和感冒药吃了吃，没有好转，便去地段医院吊了点盐水，还推了针退热针。和往常不一样的是，这次的大招“吊盐水”和“打针”效果也只持续了两天，这次的”感冒“拖了十几天也没痊愈，还逐渐出现了胸闷气喘，并且持续的发烧让她吃不下，睡不好，浑身乏力。王女士去了大一点的医院，拍了个胸片，医生说没看到什么问题。医生先后给她换了很多不同的药，细心的王女士拿着一个塑料袋装上了压扁的药盒，每次复诊掏出来给医生看。一个多月的时间里，袋子里逐渐累积了左氧氟沙星、阿奇霉素、利巴韦林、头孢克洛、复方新诺明、元胡止痛片、黄连上清胶囊，盒子越来越多，症状却没有越来越好。
咳嗽发烧了1个多月时，医生建议王女士住院检查。住院期间，她拍了胸部CT，抽了套血，做了个皮肤鼓起了硬币大的结节的皮试（医生说这个检查叫结核菌素试验，而她皮肤鼓起的结节是阳性的表现），还做了支气管镜体验了一回濒临呛死的感觉。医生说，这次的胸部CT看到了她两肺有些炎症，左上肺还有个炎性结节，支气管镜看到了右边支气管管腔的狭窄，但是肺泡灌洗液和血都没培养出什么病菌。虽然没找到更强硬的证据，但考虑之前吃了各种抗菌药病情也没好转，“结核菌素试验”又是阳性，医生建议她试试抗结核治疗。于是王女士开始了“诊断性抗结核治疗”，惊喜的是5天过后她体温就正常了，咳嗽、胸闷也奇迹般消失了，复查的胸部CT也说炎症比前面好转。王女士松了口气，欢天喜地出院了，虽然没想通为什么会得“结核”，她也在家继续坚持吃神奇的“抗结核药”。
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辅助检查：
胸部CT：两肺下叶慢性炎症或纤维化灶，左肺上叶炎性结节灶可能性大，两侧胸膜增厚、粘连并部分钙化；少量心包积液
纤维支气管镜：右中下叶支气管炎症表现，右中下叶管腔狭窄。
实验室检查：
血常规：白细胞、中性粒细胞百分比正常；
C反应蛋白：65mg/L，血沉120mm/h；
结核菌素皮肤试验（PPD）：阳性；
肺泡灌洗液：未找到抗酸杆菌；真菌、细菌、抗酸杆菌培养阴性；
血培养：阴性。
治疗史：
1、阶段1：左氧氟沙星 0.5g qd ivgtt；疗效：无明显好转；
2、阶段2：异烟肼0.3g qd po+利福平0.45g qd po+吡嗪酰胺0.5g tid po+乙胺丁醇0.75g qd po；疗效：治疗5天后体温平，症状及影像学好转。
好景不长，没高兴几天王女士又开始咽痛、咳嗽了。这次没发烧，又吃着药，她再一次没放在心上。没想到咳了一个多月嗽，她又开始发烧了，并且脖子一侧开始肿痛，她自己摸到了一个肿块。王女士赶紧再次去了医院，拍了超声和CT，医生说脖子上是一串肿大的淋巴结，和她谈话说不能排除肿瘤。听到这个消息，王女士晚上偷偷哭了好几回，在她的概念里，“肿瘤”几乎是“死刑缓期”的同义词了。幸运的是，王女士淋巴结活检病理结果没看到肿瘤细胞，是“反应性增生”，医生告诉她说，通俗点讲就是炎症引起的。于是王女士又吊了几天抗生素，还用了中药热敷，让人宽慰的是，颈部的肿块好像小了不少。
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辅助检查：
颈部CT：右侧颈部多发淋巴结肿大；
颈部淋巴结活检病理：淋巴结呈反应性增生；
实验室检查：
血常规：白细胞17.6×10^9/L，中性粒细胞百分比71.5%；
CRP 25.6mg/L，血沉 46mm/h；
治疗史：
1、阶段一：左氧氟沙星；疗效：无明显好转；
2、阶段二：头孢哌酮舒巴坦、倍他米松；疗效：治疗2天发热及疼痛好转；
3、阶段三：哌拉西林、阿米卡星；疗效：咽部疼痛消失，颈部肿块消退，但仍有发热
在皮肤科和风湿科辗转的日子
然而这 “怪病”显然没打算放过王女士。在颈部稍稍好转时，一夜之间忽然她的脸上又冒出了一堆亮晶晶的水疱，双腿也冒出很多硬硬的结节，按压时会很疼；两个膝关节也很痛。从这个时候起，她又开始在皮肤科和风湿科辗转。王女士先被考虑为“成人水痘”、“结节性血管炎”，期间皮疹不断变化，又出现了红斑、脓疱等，做了多次皮肤活检，又先后考虑“脓疱型银屑病”、“变态反应性结节红斑”、“Sweet综合征”、“带状疱疹”、“药物超敏综合征”。尽管皮肤科医生见招拆招，用了丙球、激素、各种抗过敏药物、免疫调节剂和各种对症药物，皮疹一次次的好转，但总是又有新的皮疹“前仆后继”地出现。原本光滑的皮肤已经面目全非，原本灵便的双腿也因为关节疼痛难以行走，还不到40岁，王女士就已经坐上了轮椅，被折腾得失去人形。
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辅助检查：
（皮肤科就诊初期）胸部CT：左肺上叶下舌段、下叶各基底段及右肺中叶内侧段、下叶后基底段炎症，心包少量积液。
（皮肤科就诊初期）淋巴结活检：反应性增生。
（皮肤科就诊初期）活检组织培养（淋巴结、皮肤）：真菌、细菌、分枝杆菌培养均阴性。
（皮肤科就诊初期)骨髓活检病理：未见特征性病理细胞。
（诊断Sweet综合征期间）右小腿结节活检病理：真皮皮下脂肪小叶间隔淋巴细胞、组织细胞及中性粒细胞结节状浸润，见多核细胞；
（诊断Sweet综合征期间）右小腿疱疹活检病理：真皮浅深层中性粒细胞及淋巴细胞灶状或结节状浸润，红细胞外溢明显，不排除血管炎；PAS、抗酸染色均阴性；
（诊断脓疱型银屑病期间）下肢红斑脓疱病理：经深切，表皮板层角化过度、灶性角化不全，局灶棘层轻度海绵水肿，真皮浅层血管周围少许淋巴细胞浸润，直接免疫荧光均为阴性。
（诊断脓疱型银屑病期间）皮肤活检：角化过度，灶状角化不全，表皮增厚，真皮乳头上顶，毛细血管迂曲扩张、充血，管周不等量炎性细胞浸润。
（诊断药物超敏综合征期间）四肢新发丘疹病理：表皮局部糜烂伴浆液性渗出，棘层灶性海绵水肿，其周围真皮浅层血管淋巴细胞浸润。
实验室检查：
血常规：白细胞10.4×10^9/L，中性粒细胞百分比70.5%；
炎症：CRP 172.6mg/L，血沉 103mm/h；
自身免疫：抗核抗体、抗中性粒细胞抗体、可提取性核抗原、抗心磷脂抗体、抗双链DNA、自身免疫性肝抗体谱均阴性；
治疗史
1、（诊断“成人水痘”期间）：抗病毒及对症治疗；
2、（诊断“变态反应性结节红斑”期间）：复方甘草酸苷，左西替利嗪，维生素C，头孢呋辛，雷公藤多苷；
3、（诊断“Sweet综合征”期间）：复方甘草酸苷、维生素C、卡介菌、孟鲁斯特；
4、（诊断“Sweet综合征+带状疱疹”期间）： 丙种球蛋白、甲泼尼龙、苯酚、氯雷他定、复方甘草酸苷、加巴喷丁；
5、（诊断“脓疱型银屑病、药物超敏综合征”期间）：复方甘草酸苷片，阿维A胶囊，甲泼尼龙
短暂的曙光：非结核分枝杆菌？
王女士的磨难还远未到头。距离她最开始“感冒发烧”已经一年多了，现在，医生看着她长长的入院录，对她顽固的发热、多发肿大的淋巴结和不断变化的皮疹，还是没有什么头绪。这时候王女士的咳嗽和胸痛又加重了，再次回到感染科治疗。这次医生又取了她的淋巴结活检，而活检组织培养出一个病菌，医生说是“非结核分枝杆菌“（龟/脓肿分枝杆菌）。
这一会儿“结核”一会儿“非结核”，王女士并不明白发生了什么，只知道找到“罪魁祸首”算是好事。医生给她用了新的抗生素组合（头孢西丁+克拉霉素+莫西沙星），王女士的症状似乎又开始好转了，肿大的淋巴结也在缩小，并且在皮肤科和风湿科药物的辅助下，皮疹和关节痛也逐步好转了。吃了9个多月药，除了颈部几个顽固的淋巴结没有起色，其他地方的淋巴结都消下去了。医生挑了一颗顽固的淋巴结做了活检，说这次没有发现“非结核分枝杆菌”，结合王女士不断好转的症状，和9个月的疗程，医生给王女士停了药。但经历了几次希望后的失望，这一次，王女士不敢高兴得太早。
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辅助检查：
淋巴结组织培养：非结核分枝杆菌，鉴定为龟/脓肿分枝杆菌；药敏：阿米卡星敏感，阿奇霉素敏感，氯法齐明敏感，莫西沙星耐药，克拉霉素耐药，多西环素耐药，乙胺丁醇耐药
（抗NTM治疗后）淋巴结穿刺活检病理：少许纤维组织急性及慢性炎症；分子病理-结核情况：TB-DNA（-），分枝杆菌基因检测（-），特殊染色结果：PAS（-），抗酸染色（-）
“肿瘤”和“脑卒中”：心理彻底崩溃
果然，“怪病”还是阴魂不散。停药短短几天王女士的淋巴结又开始渐渐变大了，皮肤上的小水疱也在全身如雨后春笋般冒了出来，头顶还鼓起了个大包。2年多的诊治经历已经让她觉得这“怪病”去了医院也没用，便和家人争执着拒绝去医院。但容不得她倔强两天，更诡异的事发生了。这天早上起来，王女士的右手、右腿都不听使唤了。难道瘫痪了？她慌乱地大呼家人，却只发出了含糊不清的声音。10多分钟后，在家人手忙脚乱要把她送医院去时，王女士好像又渐渐恢复了正常的行动和语言能力。正在和家人吵着不要去医院，同样的症状又发作了一次。于是王女士没有再坚持，和家人去医院。急诊的医生说她这可能是“短暂性脑缺血发作“，也就是传说中的“小中风”。拍的头颅CT让医生神色凝重，告诉王女士，头上的肿块已经把颅骨都穿破了；并且，CT不能排除脑梗死。于是王女士又住进了神经内科。住院期间她的症状又发作了两次，症状缓解后右侧的手脚也比不上左边灵便了。做了很多很多检查，反复听到的”CT“让王女士禁不住开始怀疑，是不是重复的检查。”医生，我们真的快没钱了，重复的检查能不做了么“。医生耐心解释，这些检查功能不一样。果然，每种检查都发现了不同的问题。MRI发现左侧有片脑梗死，CTA看到左边有根大的脑血管狭窄了，增强CT提示右边头顶的包块不能排除肿瘤，肺部CT发现支气管下段也有肿物。“我竟然脑梗了！”王女士难以置信。她的印象中，“中风”、“脑梗“是她爸妈那个年龄的人才该担心的问题。这次，王女士自己心里悄悄笃定这“怪病”真是肿瘤了，因为除了肿瘤，还有什么病能这么恶毒呢？
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辅助检查：
头颅MR平扫+DWI：1. 左侧基底节区脑梗死可能大 2. 右顶部贯穿颅外肿块，肿瘤可能。
头颅CT增强：提示右顶骨骨质吸收破坏并周围软组织肿块形成，考虑炎性肉芽肿或肿瘤性病变；
头部CTA：左侧大脑中动脉水平段局部狭窄；
胸部CT：支气管下段肿物；
支气管肿物病理活检病理：肉芽肿性炎，镜下见炎性坏死及多核巨细胞反应，未见上皮样细胞，抗酸染色未见抗酸杆菌。
支气管肿物分枝杆菌菌种核酸：阴性。
王女士又做了一次痛苦的支气管镜。支气管镜从鼻孔进到肺部，她的气道始终想对抗这个入侵者，检查全程咳到抽搐。支气管肿物活检的病理报告上写着“肉芽肿”、“炎性坏死”、“多核巨细胞”等字眼，尽管不明白是什么东西，医生告诉她没发现肿瘤细胞时，王女士还是为自己高兴了一下，但马上又陷入了低落：不是肿瘤又怎样呢？到处都治不好，看病快花光家里积蓄，现在人也快瘫了，一身的毛病。
医生安慰王女士说，虽然这次的活检组织没找到病原，但从病理看这“怪病”是感染的可能性比较大，所以还有一线治愈的希望，让她去华山医院试试运气。
In Huashan Hospital
张文宏教授，邵凌云教授和郑建铭教授多次带着一群年轻医生过来查房。教授们一会儿问问王女士诊疗经过细节，一会儿考考年轻医生，一会儿在她身上叩诊触诊，一会儿抖出她的外院检查胶片对着阳光查看。看着年轻医生们既期待参与，又害怕被问倒的紧张样子，虽然王女士非常虚弱，也忍不住笑出了声。
一位年轻的医生汇报完这份冗长的病史。在补充询问完一些细节后，教授们开始总结和分析。
1
病史特点
患者为中年女性，此前间断发热，伴咳嗽、皮疹和淋巴结肿大已两年余，早期先后予广谱抗细菌药物及抗病毒药物治疗，均疗效不佳。病程中，患者始终有CRP和血沉等炎症因子水平升高，胸部影像学结果提示肺部慢性炎症表现，有炎性结节。
患者病程初期未找到明确的病原学依据。因患者发热多在午后， PPD阳性，故外院予诊断性抗结核治疗，治疗后患者体温恢复正常，复查胸部CT提示两肺下叶病灶较前吸收。
然而，抗结核治疗一月后患者出现症状反复，并先后出现右侧颈部肿痛、面部疱疹、双下肢硬性压痛性结节等新的临床表现，浅表淋巴结B超提示全身多发淋巴结肿大。行淋巴活检，从真菌培养基上培养出非结核分枝杆菌，鉴定为龟/脓肿分枝杆菌，按NTM治疗有好转。
NTM在治疗好转停药后症状再次反复，出现新发右顶部肿物、脑卒中症状，影像学检查提示右顶部软组织肿块和骨质破坏，肺部CT提示支气管下段肿物，病理活检提示肉芽肿性炎，镜下见炎性坏死及多核巨细胞反应。
2
治疗方案
多核巨细胞反应往往与分枝杆菌有关，我们先一边检查，一边继续予经验性抗NTM治疗，按既往为龟/脓肿分枝杆菌为快生长的分枝杆菌及既往的药敏结果，我们先予亚胺培南、阿米卡星联合阿奇霉素治疗。等待其他检查结果回报，再作进一步的调整。
3
进一步检查
考虑患者可能合并其他特殊病原体感染，抽取患者头皮包块脓液打入分枝杆菌血培养瓶送检（分枝杆菌血培养瓶既能培养出分枝杆菌，也能培养出真菌）；请外科再做一次淋巴结活，送病理和培养。
虽然说着同一种语言，医生查房的讨论王女士却几乎一个字也没听懂。但看着教授们对她的病情梳理得非常有条理，做决策和下指示也非常果断，王女士和家里人多少感到安心了很多。
医生再次给王女士做了淋巴结活检、抽出她头顶包块的脓液（没错，它变得软软的竟然是因为化脓了），同时又开始了“吊盐水”和“打针”（亚胺培南+阿米卡星+阿奇霉素）。住了十几天院后，王女士终于不发烧了。
又过了两天，教授查房时告诉王女士，她头部的脓液和淋巴结组织都培养出了同一种真菌，叫“马尔尼菲篮状菌” 。真菌？王女士忍不住脑补自己头部长出来一朵蘑菇，或是一团毛绒绒的霉。
教授开始在床旁给学生讲课，王女士又进入了拼命想捕捉点信息却听得云里雾里的状态，什么“双相”、“葡萄酒”、“机会”、“免疫缺陷” 。医生给她加了一个叫“伊曲康唑”的抗真菌药，1周后，王女士开始有了精神，自己感觉身上的包块在减小，关节也不怎么疼了。
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辅助检查：
淋巴结组织病理：（颈部）淋巴结化脓性炎性纤维化；
淋巴组织培养：马尔尼菲篮状菌，药敏：对两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、氟胞嘧啶等药物均敏感；
头皮包块脓液培养：马尔尼菲篮状菌；
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A
培养
结果
B
镜下
形态
图2 患者组织及脓液培养结果及镜下所见
A.淋巴结活检组织及头颅包块脓液培养报阳，红色箭头所指的是培养时间的延长，菌株颜色的变化。马尔尼菲篮状菌在25度环境下病原体呈青霉相，培养48小时菌落大小为1~3mm，呈灰白色，72小时后菌落迅速增大变红，继续培养菌落颜色进一步加深呈葡萄酒样。
B.马尔尼菲篮状菌镜下形态
多了这个抗体，让机会性感染找上门来
后面医生们给王女士讲解了，这个真菌也好，之前检查出的“非结核分枝杆菌”也好，在正常人中都比较少见，艾滋病的患者、用化疗药物的患者、器官移植后等等免疫力低下的患者才常见。王女士却两个菌都感染了，并且还播散到全身，是为什么呢？
教授们让王女士做了个“抗干扰素(IFN)-γ自身抗体检测”。她听说这个医院内还没开展，是华山感染的医生们在自己实验室里帮她检测掉的。结果显示王女士“抗IFN-γ自身抗体阳性”，教授给她讲解说，这个“干扰素γ”是人体内抵御胞内病原体的重要“将领”，她身体里的“自身抗体”，是她免疫系统把这个重要的“将领”当成敌人攻击了，并且阻挠了它率领“士兵”抵御一些细胞内病原体的活动。因此，正常人不太会感染的病菌，到王女士身上就成了四处播散的“怪病”。
真相水落石出，华山感染的医生再次调整抗感染方案后，王女士的病情也逐渐全面好转，她回到了家乡的医院继续治疗。
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治疗经过：
1、阶段一：亚胺培南西司他丁1g q8h（11月15日-12月13日）+阿米卡星0.6g qd（11月15日-12月18日）+阿奇霉素0.5g qd（11月15日-）；疗效：治疗11天后体温平；
2、阶段二：加用伊曲康唑250mg qd；疗效：治疗1周后患者一般状况及关节疼痛好转；
3、阶段三：（回当地医院）维持阿奇霉素+头孢西丁抗NTM治疗，伊曲康唑换回两性霉素B治疗，起始量为10mg，每天增加5mg，至40mg维持，治疗20天停药（累积量695mg）；疗效：病灶持续好转，出院；
4、阶段四：（出院当地医院随访）维持阿奇霉素+头孢西丁，出院3月后停用；口服伏立康唑200mg bid，半年后换用伊曲康唑。
未完待续
好转停药后，发热咳嗽又找上门来了一次，王女士又去了好几趟华山感染科复查，痰和血里都培养出了“萨斯喀彻温分枝杆菌”，王女士听医生讲解说，这又是一个“非结核分枝杆菌”。这次除了给王女士制订抗感染方案，华山感染的医生还尝试从根源上解决问题，用丙种球蛋白冲击治疗封闭王女士体内的抗IFN-γ自身抗体，然而效果并不尽人意。最后，调整抗感染方案控制住本次感染后，王女士出院继续维持口服药物治疗。
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治疗经过：
1、阶段一（经验性治疗）：亚胺培南/西司他丁1瓶q8h+阿奇霉素0.5g qd；疗效：体温逐渐降至正常，咳嗽明显改善；
2、阶段二（血及痰培养NTM报阳）：加用利奈唑胺600mg qd强化抗NTM；疗效：病情持续好转；
3、阶段三：伏立康唑200mg bid抗真菌，亚胺培南/西司他丁1g q8h+阿奇霉素500mg qd+利奈唑胺600mg qd抗NTM；疗效：维持治疗2月，病灶持续好转，换口服药出院；
4、阶段四：伏立康唑200mg q12h + 阿奇霉素0.5g qd+利奈唑胺0.6g qd口服维持治疗；疗效：病情控制稳定；
5、尝试的封闭抗体治疗：人免疫球蛋白20g 冲击治疗×3天；疗效：用药前后IFN-γ抗体滴度并无明显降低。
后来，王女士一直口服伏立康唑、阿奇霉素和利奈唑胺，头顶和身上的肿块全部消退了，定期回华山复查，多次复查头颅增强CT，头颅MR和淋巴结超声都未再见异常。前一次复查时，让华山的教授们都惊喜的是她的抗IFN-γ自身抗体滴度显著下降，几近转阴。
不过，教授们叮嘱王女士，尽管抗IFN-γ自身抗体与她的反复感染密切相关，但未必就是唯一的因果关系，有研究显示，抗体滴度下降的部分患者仍会罹患反复或严重的感染。
王女士点点头，好不容易回归了正常生活，以后一定不会掉以轻心，会把“坚持用药，密切随访”放在心上。