要点详解 | 关节镜下如何行半月板切除术？
Musahi和Harner（2010年）报告一组年轻患者的ACL重建术，术中只有18%的半月板撕裂可以得到修复缝合。因此，目前半月板切除术仍然是最常用的半月板手术方法，据统计美国每年施行约450000例关节镜下半月板切除术。对于无法修复的半月板撕裂，切除半月板撕裂部分后可缓解和消除症状，防止对软骨造成损伤（图1），但是远期可增加退变性关节病的发生率。尤其是在切除外侧半月板之后，原已存在的关节面损伤或者对线异常，可以造成部分关节面过度负荷，特别容易发生关节退行性改变。
图1 半月板损伤后继发软骨损伤
业已证明完全切除半月板之后将会产生有害的结果，出现膝关节进行性退行性改变。近期多个基础实验和临床研究认为，即使部分切除半月板，也会发生不良效应，关节退变的程度与所切除的半月板数量密切相关。半月板全部或者部分缺失将会改变膝关节力学传导方式，从而引起关节软骨退变。实验研究显示，在切除半月板之后，关节软骨将承受较高的应力峰值，应力分布变为集中，膝关节吸收震荡的能力减弱，胫骨近端的应力分布也发生改变。体外研究发现，在切除内侧半月板后角34%之后，关节接触力量可增加350%。McGinty等比较完全切除和部分切除半月板对关节所造成的影响，发现在半月板完全切除组中有62%出现早期放射学改变，而在部分切除组中则有36%。Rockborn等（1995年）报道一组年轻患者，年龄均小于23岁，半月板切除术后随访13年，观察放射学改变，发现次全切除组高达87%，部分切除组为48%。
Jaureguito等报告在外侧半月板部分切除术后，短期随访成功率高达92%，但是平均随访8年后下降到67%。Schimmer等进行类似的长期随访研究，发现4年时成功率为92%，到12年时下降到78%。因此，切除任何半月板组织都不应视为无害的手术（表1）。
表1 半月板切除的范围与接触面积下降程度和应力增加的关系
除少数情况外，传统的开放半月板切除手术只能全部切除半月板，造成远期不良后果，而且并发症较多。近年来，随着关节镜技术的不断普及，关节镜下半月板手术已经逐步取代开放手术。关节镜下半月板切除术具有多种优点，包括：手术视野暴露好；可对半月板撕裂进行分型，并确定相应的处理方法；可以部分切除半月板，而并非针对所有病例均必须完全切除半月板；多数病例使用简单的手动工具就可完成手术；并发症的发生率相对较低；术后可早期恢复活动。
手术原则
目前，关节镜下对于半月板撕裂的总体治疗原则是尽可能保留半月板组织，在切除之前应考虑缝合固定的可能性；对于半月板切除术而言，切除原则是尽量保守，只切除半月板的病变部分，尽可能多地保留健康半月板组织。半月板切除术的指征是临床上明确诊断的半月板撕裂，不适于行半月板缝合和新鲜化的患者。通常认为半月板损伤位于无血液供应区，无愈合潜能；较大的复合性撕裂，退变性撕裂，瓣状撕裂，大部分放射状撕裂；固定困难和不易愈合者；年龄较大的患者（45～50岁）均应采用半月板切除术。
根据所切除半月板组织的程度不同，对关节镜下半月板切除术具有不同的描述，半月板完全切除术是指去除全部半月板纤维软骨组织；半月板次全切除术是指去除50%以上的半月板组织，但是保留其周缘的纤维环；半月板部分切除术是指所切除的半月板组织不足50%，并且保留纤维环；术中横断半月板纤维环，尽管仍保留部分半月板物质，可称为功能性半月板切除，因为此时半月板已丧失功能（图2）。
关节镜下半月板切除术原则：
①切除范围应尽可能的保守；
②应保留半月板关节囊附着部，也就是纤维环；
③应去除异常活动的半月板碎片；
④半月板边缘形状应保持渐进性改变，避免“突然”发生改变，防止术后仍具有机械性症状。
因此，在半月板切除术中仍需要遵循Metcalf等所提出的原则，关注手术细节，最终才能取得良好的疗效。
图2 半月板切除术的示意图A：半月板部分切除；B：半月板全切；C：半月板次全切；D：半月板横断（注：阴影代表半月板切除部分）
技术要点
01
常用器械
关节镜下半月板切除术的常用器械包括探针、多种角度的半月板剪、各种半月板刀、不同开口方向或者宽度的半月板咬钳（篮钳）、吸力切钳、电动刨削系统等，射频系统可提供帮助。半月板刀具有多种形态，但是由于不易操纵，容易损伤关节软骨和其他结构，近年来使用已趋于减少。而篮钳操作方便快捷，可采用“蚕食”的方法，逐步切除半月板，因此逐渐普遍应用，其缺点是在操作过程中，所切除的碎片可阻挡视野，需要反复放入刨刀清除。因此，部分术者偏好使用吸力切钳，附带有吸引器，切除的碎片可及时被吸走，可避免反复进出关节腔。射频系统可以进入较窄的关节间隙内，操作方便，处理后所形成的半月板表面比手动器械和刨刀更加平滑，因此越来越受到手术医师的欢迎。
02
手术技术
手术采用常规入路，但是可以作适当的调整，以方便操作为原则。建立第二个入口时使用腰穿针穿刺，可试探半月板损伤的部位，观察器械是否容易到达。对于内侧半月板后角撕裂，由于内侧股骨髁较大，内侧胫骨平台的弧度较深，因此设置内侧入路要偏低，使器械容易处理病变，而设置外侧入路要偏高，使关节镜的观察更加全面。在术中需要随时交换关节镜和器械入路，从不同的角度观察半月板损伤部位，利用器械处理病变部位。
术中需要反复使用探针探查，并结合术前诊断的撕裂部位，全面检查和重点检查相结合，避免遗漏病变。半月板后角的病变容易遗漏，并且手术困难，需要特别关注。对于关节较为紧张的患者，内侧半月板后角的关节镜下全面检查和处理尤为困难，其实关键在于暴露。对于内侧半月板损伤，建议在手术台外侧添加挡板，置于股骨近端，气囊止血带处。在手术时施加外翻应力，可提供支点，帮助开放和暴露内侧关节间隙的后部。对于外侧半月板撕裂，将膝关节处于4字位，足部置于对侧小腿上，膝部向下加压，可开放外侧关节间隙。
关节镜下半月板切除术的目标：
①去除不稳定的撕裂瓣；
②切除缘修整成圆弧状；
③尽可能保留半月板环的完整和宽度，对于保留功能具有重要意义；
④防止损伤周围软骨。
为了达到上述目标，在切除过程中，需要反复使用探针探查，检查切除范围和残留半月板的稳定性，防止残留病变，根据文献报道，未能发现和处理其他部位的撕裂是手术失败的重要原因。同时避免切除过多的健康半月板组织，在切除时正常半月板组织具有坚韧感，注意识别。可逐步去除半月板组织，随时用探针探查，确保保留稳定的半月板组织。按照生物力学的观点，半月板边缘纤维环具有重要的生物力学功能，因此留下连续的纤维环边缘非常重要。
最后，需要用刨刀将半月板的游离缘修整成类似于正常半月板的坡状，同时使半月板切除部位同正常部分之间具有平滑的移行面，避免术后残留机械症状。近年来，新引入的射频等离子设备有助于处理半月板，根据不同的设置可切割半月板，也可修整半月板的表面，效果优于手动设备和刨削系统。
03
特殊类型的半月板切除术
尽管，几乎所有的半月板损伤都可以使用篮钳或者刨刀采用“蚕食”的方法逐步进行切除，但是对于特殊撕裂类似，采用专门的切除技术按照顺序可安全有效地切除半月板的撕裂部分，从而可缩短手术时间，避免器械反复进出关节腔引起软骨损伤和无意中损伤正常部分。
1. 桶柄状撕裂
桶柄状撕裂是一种延长的纵向撕裂，大型的桶柄状撕裂瓣可发生移位，移位于股骨髁和胫骨平台之间，甚至挤夹于髁间窝内（图3）。首先用探针探查撕裂部分，通过使用探针按压和施加内外翻应力，可使撕裂瓣复位，然后继续探查撕裂的前后方附着部。除非是小型撕裂，先用半月板剪或者窄口篮钳切断撕裂瓣的后角附着部，然后用半月板剪或者篮钳完全切断撕裂瓣的前角附着部，最好保持少量组织相连。从对侧入路内放入抓物钳或者髓核钳，在关节镜监视下抓住半月板撕裂瓣，扭转后使其从附着部撕断，将撕裂瓣整块取出（图4），必要时可扩大入路。部分病史较长的病例，半月板撕裂瓣无法实现复位，使用上述方法时，后角切除部分往往不够充分，进一步修整困难。此时建议先基本离断前角附着部，从对侧入口内放入血管钳夹住撕裂瓣的前部，向前方牵拉，然后略微扩大对侧入口，同时放入半月板剪，或者建立第3入路来完成后方切割，最后修整切除部位，将残余的边缘修整成圆弧状。再次探查半月板的残余组织，确认完整切除。
图3 内侧半月板桶柄状撕裂，撕裂瓣挤夹于髁间窝内
图4 图示桶柄状撕裂的切除技术
2. 放射状（横向）撕裂
对于位于半月板后角的小型放射状撕裂（图5），使用手动器械比较容易，在直视下将半月板撕裂部分切除，并修整成圆弧状（图6）。但是，对于位于前角和体部交界处的放射状撕裂，可采用专门的切除技术，确保形成平滑的弧形边缘，避免发生应力集中效应。使用带角度的半月板剪弧形切除前角的撕裂部分，直达撕裂的顶端，保持部分相连。放入抓物钳，在直视下扭断取出前角碎片，然后用篮钳逐步切除撕裂的后方部分。探查残留的半月板组织，确定残留组织稳定。
图5 半月板后角的放射状撕裂
图6 图示体部小型放射状撕裂的切除技术
3. 瓣状撕裂
瓣状撕裂切除技术较为容易，但是仍然需要关注细节。首先使用探针探查，发现并确认撕裂瓣的基底部（图7）。然后放入半月板剪或者篮钳沿基底部进行切割，但是注意避免完全离断，保留少量半月板组织相连，从而可避免半月板碎片在关节腔内游离，自由飘动，最后放入抓物钳扭转离断后完整取出。蒂部位于后角的瓣状撕裂，基底较为宽大，可移位于后方间室内，需要仔细探查，并用探针将其复位。但是从前方放入器械可将撕裂瓣再次推入后方间室内，因此困难在于如何沿基底部切割。可施加内外翻应力，用探针将撕裂瓣复位，然后松弛内外翻应力，将撕裂瓣挤夹于关节间隙内，选择合适的角度切断撕裂瓣的蒂部，或者经后方入路放入器械切断撕裂瓣蒂部，最后将半月板修整成为圆弧状（图8）。
图7 内侧半月板后角的瓣状撕裂，撕裂瓣翻转于半月板的下方
图8 图示瓣状撕裂的切除范围
4. 夹层（水平）撕裂
夹层撕裂属于退变性撕裂，多发生于内侧半月板的后角（图9）。对于小型夹层撕裂，可以直接切除撕裂部分。对于大型夹层撕裂需要用探针反复探查撕裂范围、夹层深度、上下撕裂瓣的厚度、质地和稳定程度，确定保留上层还是保留下层，然后用篮钳进行切除（图10）。必须仔细探查残留的半月板组织，避免残留，同时注意使用刨刀和射频刀将移行部修整平滑。部分夹层撕裂的上瓣或者下瓣可发展成为瓣状撕裂，尤其是位于前角的下瓣，容易遗漏，必须确保不遗留异常组织，避免术后继续存在症状。
图9 内侧半月板后角的夹层撕裂
5. 复合性撕裂
复合性撕裂通常包含有多种撕裂类型，多见于退变性撕裂，或者创伤较重、病史较长者，可联合运用前述各种手术技术进行切除。但是分次逐步切除不稳定的半月板组织更加有利，通过使用手动和电动器械，采用蚕食的方法非常实用，因为这些器械可以区分健康组织还是退变组织，篮钳具有细微的反馈，可以区分辨别退化组织与健康稳定的半月板，而半月板刨刀较容易去除退变组织，将健康半月板组织保留于原位。注意在处理外侧半月板后角时，在腘肌腱的前方应保留窄条半月板组织联接桥，避免前方部位变为不稳定。
图10 图示用篮钳切除夹层撕裂的下层
术后处理原则
关节镜下半月板切除术后的康复训练非常重要，康复过程主要取决于半月板的切除范围以及软骨的状况。术日即开始股四头肌等长收缩锻炼，由于多数患者术前存在股四头肌萎缩，因此术后需要强调股四头肌锻炼。在获得股四头肌控制后可以开始负重，最初使用辅助装置，过渡到完全负重，一般需要4周时间。术后第二天开始活动度训练，根据患者的耐受程度，数天内进展到90°伸屈活动范围。术后使用非甾体类抗炎药物有助于减轻疼痛与肿胀，切口处的疼痛不适可长达6个月。
结果
根据文献统计，半月板部分切除术治疗创伤性半月板损伤具有较好的近期疗效，优良率可高达80%～90%，而半月板存在退行性改变的患者术后疗效相对较差，因此目前认为伴随的退行性改变程度是半月板切除术后疗效的最重要影响因素。另外，对于半月板切除术后的远期疗效仍然引起高度关注，许多长期随访研究证实半月板全切术后10年内75%的病例会出现关节退行性改变。Lohmander（2004年）报告外侧半月板切除术后与内侧半月板切除术后相比，疗效相对较差，术后发生关节退变更加容易和迅速。但是，最近有一项配对比较研究显示，两组患者分别行关节镜下部分半月板切除术和直视下半月板缝合术，在随访7年后，关节镜下半月板切除组的关节退变发生率明显较高，然而随访到13年时，两组间的X线改变无显著差异，这一结果提示应对半月板损伤的治疗方法继续深入研究。
文献中报道半月板切除术后结果不佳的预测因素包括：
①软骨损伤范围大（OA）；
②半月板切除术范围较大；
③退变性撕裂；
④外侧半月板撕裂；
⑤下肢对线不良；
⑥女性；
⑦BMI指数高；
⑧术前功能较差（SF-36）；
⑨劳工补偿接受者。