『8分钟创伤』胫腓骨主要手术入路的技巧详解，基础必备！
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胫骨和腓骨长度大致相当，但其结构及功能并不相同。胫骨较大，承受行走时的大部分应力；腓骨较细，在踝关节的稳定上起重要作用。今天，就来介绍胫骨和腓骨的主要手术入路。
一、胫骨前侧入路
前侧入路可很容易地安全到达胫骨内侧(皮下)和外侧(伸肌)面，它用于以下手术：
1、胫骨骨折切开复位和内固定。
2、骨折延迟愈合或不愈合的植骨治疗。
3、电刺激仪的植入。
4、骨髓炎患者切除死骨或碟形手术。
5、肿瘤的切除和活检。
6、截骨。
胫骨皮下面置入钢板时，钢板应正确地置于骨的内侧(张力侧)，在该位置钢板也更容易塑形。但一些医生更喜欢在外侧面使用钢板以避免皮下置放钢板可能出现的问题。
对于胫骨推荐使用前侧入路，除非皮肤有瘢痕或有引流窦道存在。
患者体位
将患者仰卧置于手术台上，可以使用止血带，但在这一入路应用于开放切口同时还要探查时不应使用止血带。
如果使用止血带，可抬高患肢3~5min来驱血，然后将止血带充气。
▲ 胫骨前侧入路患者的体位
体表标志
胫骨干在横切面上大致呈三角形，它有3个缘--前缘、内侧缘和骨间(后外侧)缘。
这些边界确定了3个独特的表面：前缘和内侧缘之间的内侧皮下面；前缘和骨间缘之间的外侧(伸肌)面；内侧缘和骨间(后外侧)缘之间的后(屈肌)面。
前缘和内侧缘及皮下面很容易触摸到。
切口
在小腿前面平行于胫骨前缘并在其外侧1cm作一纵行切口，此处皮肤血运较差，切口的长度取决于所采用技术的要求。
相对于强力牵开皮缘来说，采用一个长的切口反而更安全。胫骨可沿其整个长度来显露。
▲ 在小腿前面作一纵行切口
神经间平面
该入路无神经间平面，事实上是在骨膜下分离，并不影响伸肌筋膜室的神经支配。
浅层显露
掀起皮瓣，显露胫骨的皮下面，大隐静脉位于小腿的内侧，在掀起内侧皮瓣时一定要保护好大隐静脉。
▲ 掀起覆盖胫骨前肌内侧部分和胫骨内侧皮下面上的皮瓣，在显露胫骨的外侧面时于胫骨前肌的内侧缘切开深筋膜
深层显露
通过这一切口可达胫骨的两个面。
皮下(内侧)面
胫骨骨膜对于骨折区主要血运已经受影响的骨质，可以提供很少但非常重要的血供来源，因此骨膜剥离必须尽量地少，尤其是不能剥离游离骨片的骨膜，否则这一骨质会完全缺血。
显露骨时，在胫骨皮下面中央纵行切开骨膜，向前向后翻开它，仅显露必要的骨质。注意鹅足在上方止于胫骨的皮下面。如果需要显露这部分骨质，应将鹅足分离下来，但这种情况很少见。
▲ 将胫骨前肌从胫骨的外侧面上掀起，切开骨膜；仅在必要时才掀起它
外侧(伸肌)面
在胫骨前缘上纵行切开骨膜，骨膜下翻起胫骨前肌，向外侧牵开以显露骨的外侧面，胫骨前肌是唯一起源于胫骨外侧面的肌肉，彻底游离此肌肉显露外侧面。
危险
血管：大隐静脉沿小腿的内侧上行，在浅层显露时更容易受到损伤，如果可能应尽量保留以用于以后进行血管手术。
特殊手术要点
手术后皮瓣一定要仔细地闭合以免发生胫骨感染。
虽然胫骨的纵行切口愈合良好，但横行切口和不规则切口则愈合很差，尤其是在老年患者。胫骨下1/3处皮肤非常薄，此处伤口愈合较差，慢性静脉功能不全患者更是这样。
采用该入路治疗骨折时要尽可能减少从骨上剥离软组织，如果骨质失去血运，即使有再好的复位和内固定也不会愈合。通过仔细正确地使用复位钳，除了特别小的骨片外，通常都可以保留骨质上附着的软组织。
局部措施
1、皮肤切口的大小决定显露的范围；如果必要，整个胫骨的皮下面都可显露。
2、从前侧入路要达到胫骨的后面需要围绕内侧缘继续向后进行骨膜下分离。在近端将趾长屈肌自骨膜下从胫骨面剥离出来，在远端剥离出胫骨后肌。
3、该手术可显露胫骨的后面，但它并不能像后外侧入路显露得那样彻底。该手术仅在采用前侧入路进行内固定置入植骨块时才有用。
延长措施
1、近端延长：在要向近端延长切口时，沿着髌骨的内侧继续切开皮肤，继续向深层切开髌内侧支持带，显露膝关节和髌骨。另外，也可以沿着髌骨的外侧向近端延长切口，向深层切开髌外侧支持带显露膝关节的外侧筋膜室。
2、远端延长：如果要向远端延长切口，在足后部内侧弧形切开，向深层切开可以显露经过内踝后侧的所有结构，继续这一切口可达中足和前足。
腓骨入路采用经典的可延长显露，可达到腓骨的所有部分、它可应用于以下情况：
1、胫骨截骨时切除部分腓骨或胫骨不愈合治疗的一部分。
2、切除腓骨对小腿所有4个筋膜室进行减压。
3、肿瘤切除。
4、骨髓炎切除。
5、腓骨骨折的切开复位和内固定治疗。
6、去除植骨块。
虽然整个腓骨都可以充分显露，但对于任何一种操作来说，通常仅需要该入路的一部分。
患者体位
患者侧卧于手术台上，患肢在上，垫好另一侧腿的骨性突起部分以免发生压疮。通过抬高患肢3~5min驱血，然后使用止血带。
▲ 患者体位
另外，如果该入路同时联合了胫骨的手术入路，也可以将患者仰卧于手术台上。在患侧肢体的臀部垫一个沙袋可将小腿内旋，从而在腓骨手术入路时，可以更好地显露小腿的外侧面。然后去除沙袋，小腿自然地向外旋，从而可以到达胫骨。
体表标志
腓骨头在股骨外侧髁下方2~3cm处很容易摸到。因为腓总神经绕过腓骨颈，可以用手指将其滚动。
腓骨的下1/4位于皮下。
切口
取线性皮肤切口，恰位于腓骨后侧，起点位于外踝，向近端延伸到腓骨头水平。
继续顺股二头肌腱向上向后延长切口，达腓骨头上一手掌宽水平。
注意在腓骨颈处走行于皮下的腓总神经，如果皮肤切口太深则可以被切断。
切口的长度取决于所需显露的骨的长度。
▲ 取长的线性皮肤切口，恰位于腓骨后侧
神经间平面
神经间平面位于腓骨肌(腓浅神经支配)和屈肌群(胫神经支配)之间。
▲ 神经间平面位于腓肠肌、比目鱼肌、拇长屈肌腱（全部由胫神经支配）和腓骨肌（腓浅神经支配）之间
浅层显露
为了显露腓骨头和腓骨颈，在近端开始顺皮肤切口切开深筋膜，注意不要切断下方的腓总神经。
找到股二头肌的后缘，它在止于腓骨头之前向下经过膝关节。
在股二头肌后找到腓总神经并沿其走行游离好，顺其在腓骨颈水平的缠绕处追踪它。
A：沿股二头肌的后侧边界，在切口的近端显露腓总神经
B：继续向远端显露腓总神经，该神经在腓长肌内缠绕腓骨颈
切开包绕神经的腓长肌，在腓骨颈后的沟内游离神经，然后用一条折皱的橡皮引流条轻柔地将此神经向前牵拉跨过腓骨头，辨认并保护该神经的所有分支。
▲ 向前牵开腓神经，在腓骨肌和比目鱼肌肌肉之间切开筋膜
在腓骨肌和比目鱼肌之间拓展平面，将腓总神经向前牵开，顺着这一裂开的平面纵行切开腓骨骨膜，向下直到腓骨。
▲ 在腓骨肌和比目鱼肌之间拓展肌间平面直到腓骨的外缘。从远端向近端将屈肌群从腓骨的后面剥离开
深层显露
剥离腓骨上的肌肉，所有起源于腓骨的肌肉都有向远端走行到足和踝的纤维。因此，为了干净地剥离开它们，必须从远端向近端分离。
大多数肌肉起源于骨膜或筋膜，可以将它们剥离开。而直接起源于骨的肌肉难于剥离，通常需要将其切断（横切面图)。
▲ 将拇长屈肌和比目鱼肌从腓骨后侧剥离开，从远端向近端将腓骨肌从腓骨的前面剥离开。将屈肌群从腓骨后侧剥离开(横切面)。通过紧贴骨表面操作来避开神经血管结构
另一个附着于腓骨的结构是骨间膜，其纤维斜向上走行。为了充分地分离，需要从近端向远端在骨膜下将骨间膜剥离开(横切面图)。
▲ 向前牵开腓骨肌，由近端向远端将骨间膜从腓骨的前缘上剥离开。剥离开腓骨前面的肌肉，由近端向远端将骨间膜从腓骨上附着处剥离开(横切面)
危险
血管
腓动脉的终末分支紧邻外踝深面，为避免损伤它们，一定要在骨膜下进行分离。
小隐静脉可能会损伤，必要时可以将其结扎。
▲ 腓肠肌和比目鱼肌被切断以显露深层的屈肌筋膜室和神经血管结构。
拇长屈肌，起点：腓骨后面下2/3和骨间膜。止点：拇趾远节趾骨基底。作用：屈和足的跖屈。神经支配：胫神经。
趾长屈肌，起点：胫骨中间部分的后面和覆盖胫骨后肌的筋膜。止点：外侧4趾的远节趾骨。作用屈趾和背屈足。神经支配：胫神经。
神经
腓总神经围绕腓骨颈走行，非常容易受损伤。保护好该神经的要点是在近端股二头肌后侧边界找到它，然后通过腓骨肌可以安全地追踪并将其牵开。
腓浅神经的背侧皮支在腓骨中远1/3交界处容易损伤；如果发生的话，会造成足背麻木。
▲ 腓骨肌被切断，比目鱼肌和趾长屈肌从其起点上部分剥离，以显露腓骨的外侧面
局部措施：描述的显露方法可以显露整个腓骨。
延长措施
1、通过将切口弯向跗骨的外侧向远端延长切口。
2、要到达跗骨窦、距跟关节、距舟关节和跟骰关节，需掀起下方的趾短伸肌。
3、常用于小腿和足的外侧手术。