[读片要点] “肺曲菌球”的病理临床表现、CT特点及鉴别诊断（建议收藏）~~~
1【病理表现】
各种曲菌病中，以肺曲菌病最为常见。肺曲菌病可分为四型：
（1）支气管肺炎型。
（2）变态反应性曲菌病。
（3）曲菌球。
（4）继发性曲菌病。
其中以肺曲菌球为最常见。菌球是由曲菌丝、孢子、变性的白细胞和上皮细胞形成的包块，腔内球状物呈灰黄色或棕褐色，较松脆，无菌丝侵入血管、肉芽组织及管壁，可见少许钙化，洞壁周围的肺组织部分纤维化。菌球常常在已有肺内空腔性病变的基础上形成，肺内空腔性病变包括结核空洞、囊肿、支气管扩张，以及肺脓肿、癌性空洞等。球的密度与基础病变的时间有关，基础病变的时间短者球密度相对较低，而长者球密度较致密、均匀，这可能与曲菌球在腔内机械滚动频率有关。
2【临床表现】
肺曲菌球可发生在任何年龄，而我国以壮年居多。痰血或咯血为本病主要临床症状，约95%，咯血特点为反复、迁延、数量不一，部分为大咯血。其他临床症状无特异性。出血是因为：
（1）炎性损伤的刺激引起空洞壁发生变化，导致出血。
（2）菌球在空洞内活动“摩擦”具有丰富血管网的洞壁。
（3）伴发气管和（或）支气管炎症所致。
3【CT表现】
（1）病灶演变特点：初为肺部局限性炎症，表现为斑片状模糊阴影。继而周围炎症吸收，表现为团块状或结节状阴影。肺组织液化，坏死物咳出后，则形成典型CT征象。如引流受阻，可再次实变。日本米田将曲菌球型肺曲菌病分为典型与非典型两型。非典型为曲菌继发的早期阶段改变，菌块在腔内逐渐增大并有新生成的侧支引流支气管（图1，图2）。
（2）变动的新月影或半月影：曲菌球下缘紧贴空洞（腔）下壁、上方被气体所充填，表现为新月形透光区、且随体位不同而发生变动。气影的宽窄还与菌球与空洞（腔）大小比例相关（图3）。
（3）钟形影或牛眼征：病灶的整体形态似“钟形”，钟体即空洞（腔）壁，钟锤即曲菌球。洞内壁光整。菌球密度常显均匀，在周围气影衬托下密度相对较高（图4）。
（4）月全食现象：为本病的又一特征。仰卧位，曲菌球上移，与空洞（腔）下壁分离，周围被环形气带所包绕，其表现好似一“月全食现象”（图5）。
（5）其他：右肺多于左肺、上肺多于下肺，菌球常为单发，亦有一个洞（腔）内3个曲菌球的报导。少数可有淋巴结肿大现象。
图1肺曲菌病
图2肺曲菌病
图3肺曲菌球
图4肺曲菌球
图5肺曲菌球
4【读片要点】
（1）肺曲菌球的典型CT表现为新月状的空气所包绕的一团致密阴影，且致密阴影在空洞内随体位的改变而移动。
（2）本病常继发于慢性空洞（腔）性病变，原发性极少见。且临床症状易被原发病症所掩盖。肺曲菌球以继发于结核空洞最为多见，文献统计约50%。因此，对于持续的结核空洞应注意合并曲菌球的可能。应积极进行检查。
（3）本病的痰检阳性率并不高。因此，应注意痰检阴性不能作为排除本病的依据。
（4）典型肺曲菌球CT征象诊断并不困难，对于较小的曲菌球及本病的早期阶段，菌球影像因病灶周围炎症而致CT观察不清，应注意CT检查对较小的曲菌球及本病的早期阶段将提供有力的证据。
5【鉴别诊断】
（1）并非所有的空洞（腔）内含物都是曲菌球。肺包虫病、结核性空洞内球状物，支气管扩张内陈旧性血凝块、支气管源性肺脓肿内腐坏块、癌性空洞等亦可出现相似的CT表现，应注意改变体位多方位观察，透光区是否随体位变化，内合物是否随体位移动为其鉴别要点。干酪空洞形成或结核球溶解可形成类似曲菌球的形态，但结核球溶解多位于肺门侧，呈细小的新月形，而曲菌球的气带多位于上方。癌性空洞可形成半岛征、内呈结节状等。肺包虫囊肿的内囊与纤维外膜脱开，部分内容咳出，可在CT上显示新月形空隙或水浮莲状，也可误为本病，但肺包虫囊肿有地区性，其囊肿一般较大，原虫抗原皮肤试验有特异性。
（2）当表现为肿块影时，须与结核球、炎性假瘤、机化性肺炎、肺癌、慢性肺脓疡等鉴别，此时较为有效的方法是纤支镜深部支气管分泌物培养霉菌，而口腔中找到的曲菌一般难以为据。