卒中一级预防大咖谈：哪些人应服用阿司匹林、他汀，怎么用？
预防缺血性卒中最有效的就是“三驾马车”，高血压防控已被普遍接受，而对于阿司匹林和他汀降脂这两个问题，随着时间的推移和新临床试验结果的出现，争议逐渐增大。
首先，阿司匹林在二级预防中的获益并无争议，其一级预防获益大小如何？我们在编写2019年中国脑血管病一级预防指南的过程中，梳理了阿司匹林相关的文献，发现使用阿司匹林获益的临床试验越来越少，对患者的要求越来越严格。在2014年中国的脑血管病一级预防指南中，还推荐心血管疾病10年风险大于5%就可以启动阿司匹林一级预防。但2019年后的相应研究大多是阴性结果。
分析发现，阿司匹林获益越来越少是因为其他血管疾病危险因素的控制越来越严格，生活方式改善，控制高血压、血脂及其他危险因素等的获益，已经替代了阿司匹林的作用，而阿司匹林的出血风险并无变化。使用阿司匹林者与不使用者的出血风险有显著差异，增加了无症状出血、胃出血及出血相关疾病。因此总体上，阿司匹林的获益逐渐降低。
然而，是否取消阿司匹林一级预防？研究发现，有一些情况还是要考虑使用阿司匹林进行一级预防。使用阿司匹林要考虑如下4个因素，包括①出血风险；②患者的10年心脑血管病风险超过10%，这类患者基本上都有了三个以上的危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂等，在这类患者中在考虑出血风险的情况下，使用阿司匹林是获益的；③阿司匹林的依从性和耐受性；④年龄，美国女性健康研究中获益的女性是≥65岁，另有研究发现，＞70岁的人群使用阿司匹林出血风险明显增加，因而70岁以上患者不建议使用阿司匹林进行一级预防。
总之，目前阿司匹林在一级预防中的使用更加严格。2019年中国脑血管病防治指南对阿司匹林一级预防的推荐级别已被下调为Ⅱb级甚至Ⅲ级。
在他汀方面，则有一个相反的趋势，其使用越来越受到重视。降脂首选的干预靶点是低密度脂蛋白胆固醇，一般高危人群需要控制在1.8 mmol/L以下，或比基线降低50%以上，极高危人群在低密度脂蛋白胆固醇达标的情况下，还要进一步降低30%。
目前最受关注的是他汀降脂的残留风险，这方面近期的研究有一些亮点。既往，除他汀外其他降脂药在一级预防的获益都没有很好的证据。最新研究显示，二十碳五烯酸针对甘油三酯的治疗是获益的。另一项研究显示，在他汀单药或联合治疗仍不能达标的情况下，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂阿利西尤单抗非常有效，血脂甚至可降至1.0 mmol/L左右，该药需要2周注射一次，至少打半年，否则血脂会反弹。不过，有些人对使用生物制剂尚有顾虑，这方面还需要进一步研究。
此外，最新研究还显示，在一级预防中，小剂量多药物合用是获益的。