导读：本文介绍湖北中医药大学梅国强教授应用经方加减治疗冠心病的经验。梅教授对仲景学术理解透彻，运用灵活，希望文章能够有益于各位同道们的临床。
冠心病属中医学“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴。《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”，首次提出“邪在心”概念。就冠心病而言，此邪可指外邪，亦可指内生之邪。以发病学来看，本病以内积之邪，或内外合邪最多。《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。虚者胸腹大，胁下与腰相引而痛”。此论说明心病之疼痛部位不一，不可以“心绞痛”而概其全貌。以上疼痛部位与冠心病非典型心绞痛十分相合。何以如此？观《灵枢·经脉》，似可作出合理解释。如“心，手少阴之脉，起于心中，出属心系，下膈，络小肠。其支者，从心系上挟咽……出腋下，……循小指之内，出其端”。其病症有“心痛”、“臂厥”、“胁痛”、“臑内后廉痛”、“掌中热痛”。心与小肠为表里，而小肠之脉，起于以小指之端，循掌、腕、臂外后侧，与手少阴之脉相对而上行。其病症有“嗌痛”、“肩似拔，臑似折”、“颈颔肩臑肘臂外后廉痛”。又心胞络，乃心之城廓，在一定条件下，代心用事，其病症有“臂肘挛急”、“胸胁支满”、“心中憺憺大动”。以上部位之疼痛等，在冠心病中，时有所见，笔者还观察到有突发牙痛、小腿痛等，经休息后可自行缓解，不定时再发者。若能如此广泛联系，则中医学对本病症状之描述，不可谓不全。值得说明的是，前言“虚者胸腹大”云云，按《素问·通评虚论》：“邪气盛则实，精气夺则虚”之旨，当指本病邪气必实，否则便无“邪在心”之论。其久病者，正气必伤，痰湿（浊）停聚，其胸腹大者常见，故为虚实兼夹者有之。是否多用攻补兼施之法，则必审邪正双方之情势如何，另当别论。《灵枢·厥病》：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。心痛不可刺者，中有盛聚，不可取于腧”。此论似指冠心病急性心肌梗塞之类，随医学发展，时至今日，救治方法多而迅速，如溶栓、支架术等，其成活者甚多。而今之引此论者，多省略“心痛不可刺”等语，殊觉可惜，盖以古人尚知“中有盛聚”，非刺法疏通经脉可奏其效，而用药物急救之意，已在字里行间。该篇还提出“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺心痛”等，虽非专指冠心病，然则尚可借以说明，治疗时应注意脏腑间关系，以为辨证论治之参考。专篇论述类似疾病者，首称张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》。其第一条：“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。本条明白晓畅，总言心胸阳虚，阴邪（痰饮、痰浊）凝聚所致，后文将有说明，兹从略。笔者遵崇《灵》、《素》、《金匮》宗旨，从病因病机之多样性、脏腑间相互关系、邪正进退、病机转化诸方面出发，借鉴六经辨证论治精神，化裁经方，以治疗冠心病。略呈管见，以就正于同道。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》第四条：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”。笔者治疗本证，恒以此方为代表，有温通心胸阳气，化痰通脉之效。此方若去半夏，则为栝蒌薤白白酒汤；若去半夏、白酒，而加枳实、厚朴、桂枝，则为枳实薤白桂枝汤，其组方灵活，应对自如。该篇第1条虽曰：“今阳虚知在上焦”，是心胸阳虚无疑，但仍应灵活理解，笔者以为应包括心胸阳气不通。何以不通？乃痰浊阻滞使然。更有痰热瘀血互结，痹阻心脉，以致心胸阳气不能畅达者，阳虚与阳郁，虽一字之差，而证候有别。若舍此而泛言阳虚，一则与方药之功效未合。再则心为君主之官，若君火极虚，则肾阳未有不衰者。是充则俱充，衰则俱衰，乃少阴主一身真阳（火）之理。若胸痹心痛之病，确为真阳极虚之证，则反不如篇中“赤石脂丸”为佳。笔者用栝蒌薤白半夏汤，必加重化痰、活血化瘀之品，再议其余。来诊时作冠心病支架术后10个月，又发心悸，胸闷，气短，动则喘满，下肢凹陷性浮肿，双侧腓肠肌胀痛，咳嗽白痰，脉缓，苔白略厚，舌质正常。支架术后，未及一年，西药治疗未断，而旧病复发。说明任何疗法绝非万能，更难以一劳永逸，因而发掘中医疗法，乃必然之势。本案心悸，胸闷，气短，喘满，结合舌脉分析，自属心胸阳气不通，痰瘀互结之证。应该说明的是，本案舌质正常（亦有舌质偏淡者），表示痰瘀互结虽久，而尚未化热；若舌质鲜红或绛，便属痰热与瘀血互结，非本方所宜（详见后文），此其一也。其二，双侧腓肠肌痛，浮肿，仍属痰瘀互结，并非兼证。盖痰瘀互结，经脉不利，既可引发肢体疼痛，亦可形成水肿，所谓“血不利则为水”是也（《金匮·水气病脉证治》）。法夏10g 薤白10g 全瓜蒌10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 金钱草30g 海金沙15g 益母草30g7剂之后复诊，诸证明显减轻，又加水蛭6g，再服21剂，心悸，胸闷，气短消失。因病情减轻，精神好转，而饮食不慎，引发胃病，见心下痞，嗳气，脉缓，舌质转为绛色，知痰浊化热，阻滞中上二焦，故于前方去薤白之辛温，而加黄连之苦降，更加生蒲黄、五灵脂，以调理之。戚某，男，58岁。冠心病史7年，作冠心病支架术后8个月。诉心悸，以胸闷最为明显，胃胀，嗳气频繁，微肿，饮食尚可，大便日行一次，溏便，面色黧黑，脉弦缓，舌质淡，苔白略厚。处方：法夏10g 薤白10g 全瓜蒌10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 土鳖10g 红花10g 水蛭6g 金钱草30g 海金沙15g 玄胡15g 生蒲黄10g 五灵脂10g 当归10g 川芎10g 七剂。复诊：胸闷好转，嗳气减少，大便日行一次，溏便，脉弦缓，苔中根部白厚。即于前加肉蔻10g，又服七剂。痰浊瘀血互结，心脉痹阻，前已论及。此言枢机不利者，乃病有兼挟，是不惟心脏受病，且病兼少阳，或兼少阳枢机不利之征象，或兼少阳经脉所过之处有痹痛痠楚之类，遂尔提出探讨。此论点源头之一，即前述栝蒌薤白半夏汤证。源头之二，即《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。此为病兼太少二经，在外感病中，“发热微恶寒”，“支节烦疼”，是太阳证而轻；“微呕”，“心下支结”，是少阳证而轻。惟病关少阳，不宜禁汗，故欲解太阳之表，必舍麻黄而取桂枝之法。惟二证皆轻，故以柴胡、桂枝二方原剂量之半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合。以上为治外感热病之概况。而用本方治疗杂病，尤甚是冠心病者，多不发热，亦无呕，是不必强求，只需关注“肢节烦疼”，“心下支结”可也。曰：血脉与营卫息息相关。盖营之与血皆行于脉中，而卫气行于脉外，二者相辅相成。未有心脉痹阻，而营卫反畅者。桂枝汤功能调和营卫，以助血脉运行，况且足太阳之别脉，“当心入散”（《灵枢·经别》）；手太阳之别脉“入腋走心”（同前）。手太阳之脉，“入缺盆，络心” （《灵枢·经别》），是有经脉相联。痰瘀痹阻上焦心脉，不惟上焦之气不通，而三焦之气，亦可因之不利，故运转枢机，疏利三焦，实有利于胸痹心痛之解除。又手少阳之别脉，“注胸中， 合心主”（《灵枢·经别》）。手少阳之脉，“入缺盆，布膻中，散络心包”；足少阳之脉，“下胸中，贯膈”（《灵枢·经别》）；足少阳别脉，“贯心以上挟咽”（《灵枢·经别》），是少阳与心，亦有经脉联系。由于病机相互影响关系，胸痹与太少二经，病则俱病，临床并不少见。小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。宋某，女，87岁。胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，痠胀隐痛。伴胸闷，气短，心悸。每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食不佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿。舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史。心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病史，颈椎片提示：C3-C6呈唇样改变。此例近90高龄，病程过长，时至今日，虽难辨别是太阳、少阳影响心脏，抑或相反，但二者相互影响，则显而易见。故取太阳、少阳、少阴同治之法，拟方如下：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 生晒参6g（另包） 桂枝10g 赤白芍各10g 全瓜蒌10g 薤白10g 生蒲黄10g 土鳖10g 石菖蒲10g 远志10g 檀香10g共服药2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白，知痰浊已化，后以黄芪生脉饮加味，以善其后。上方为柴胡桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，此例舌苔白厚腻，舌质淡，为痰浊尚未化热之象，故用上方。若舌质鲜红或绛者，则为痰热瘀血痹阻心脉，则以柴胡陷胸汤为佳。姚某，女，65岁。阵发心悸，胸闷，胸痛，情绪易于激动，易疲劳，颈项强痛，纳可，二便正常，脉缓，苔白薄，舌质正常。观此例属胸痹心痛无疑，而情绪易激动，疲劳，乃“心烦”、“默默”之互词，颈项强痛与“支节烦疼”同类，是病兼少阴、太阳、少阳，故书方如下：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 桂枝10g 白芍10g当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 刘寄奴25g 徐长卿25g 片姜黄10g 玄胡15g服7剂，诉胸痛好转，余症同前，而加全蝎、蜈蚣，白芍加至20g，再服14剂，疗效尚佳。前言痰湿（浊），此言痰热，仅一字之差，症状大同小异，而病机治法不同，疗效互有差别。以笔者浅见，近十余年来，本病之属痰热者渐多，属痰湿者渐少。探其原因，笔者以为系民众生活水平提高，而社会变革较大所致。盖以叶天士生于清代鼎盛时期，处江南富庶之乡，而发“吾吴湿邪害人最广”（《外感温热篇》）之叹。当前我国经济迅速发展，物资丰足，大多数人生活水平明显提高。甚至有食不厌精，以山珍海味，美酒琼浆为常者。出则香车代步，入则保姆代劳；补品泛滥，秘方信手拈来；方城鏖战，夜以继日，更加社会竞争激烈，以致思虑无穷。又有辛劳力之人，身体严重透支，而难以运动或休息，然不缺营养。是华美天物，反成害人之毒品；辛劳之人，反有富贵之病。此即痰湿为患有甚如前之基本原因。而痰湿久积不解，便是化热之渊薮；心境躁动，即生火（热）之由来。上述病情，何以处治？曰清热化痰，活血祛瘀，必然之法也。笔者借用小陷胸汤，加重化痰活血之品，似有所得。本方出自《伤寒论》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。读其文，本条无一字提及治疗胸痹心痛；推其意，则清热化痰散结，明显可见。从理法方药之一贯性来看，则本方治疗本病，当属有据。其一，本论在论大结胸病之后，续论小结胸病，是病有大小轻重，性质各异，而所主病位基本相同，即心下与胸膈（大结胸病之部位更广，重者可涉及少腹）。其二，仲师立法，法度严明，若无病位相同，则不至于并行辨析，故笔者为之伸言曰：以结胸名病，陷胸名方，何以反与胸膈无关？《医宗金鉴·杂病心法要诀·胸胁总括》之“颠倒木金散”下，注云：“胸中有痰饮热作痛者，轻者小陷胸汤，重者大陷胸汤、丸”。此即小陷胸汤可治胸胁痛之明证。胸中者，肺与心也，故笔者常用本方治疗胃脘（心下）痛、胸痹心痛、咳喘等病之属痰热阻滞者，屡奏其功。作为治疗本病而言，可将本方与栝蒌薤白半夏汤视为姊妹方。盖前者去薤白、白酒，而加黄连，便是本方。前者治痰湿（浊）痹阻心胸，后者治痰热阻痹心胸。二证如何鉴别，曰：二证颇多相同症状，如心悸、胸闷、气短、胸痛，活动后加重等。其脉迟、数、弦、滑、结代等均可出现。所异者，主要在于舌质、舌苔。前者舌苔白薄、白厚、白滑，白而垢浊，舌质正常或偏淡；后者舌苔薄黄、黄厚、黄厚垢浊、灰厚而润，舌质鲜红或绛，自是痰热之象。其中舌苔白薄、白厚，而舌质鲜红或绛，切不可忽视，叶天士曰：“白苔绛底者，湿遏热伏也”（《外感温热篇》），它如前者沉静少言，不愿活动；后者心烦意乱，或心烦易怒等，可作参考。杨某，男，63岁。于2011年9月2日初诊，诉冠心病史十年，作支架（二根）术后一年。刻下心悸，气短，胸闷，胸痛，咽喉紧束感复发。兼汗多恶风，耳鸣，头昏，下肢及足底恶冷，大便日行三次，溏便，脉弦缓，舌苔白厚，质绛。据上述辨析方法，当属痰热瘀血互结，心脉痹阻证无疑。所疑者，何以汗多恶风，下肢冷，便溏？曰：痰热、湿热有轻重别，而无性质差。痰热胶结不解，而蒸腾于外，乃汗出恶风之原因，非必表气不固，营卫不调而有此症。薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，湿恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”，并自注云“此条乃湿热证之提纲也”。薛氏立论，以外感湿热为主，而内伤湿（痰）热，其理略同。肢寒足冷，此非虚寒，乃痰热阻滞，气血失于流畅，阳气不通故也。耳鸣头昏为痰热上扰，清窍不利所致，非髓海不足之昏、鸣。况且心脉痹阻，血脉不利，亦可耳鸣，《素问·金匮真言论》：“南方色赤，入通于心，开窍于耳，藏精于心”是也。处方：法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g川芎10g 土鳖10g 红花10g生蒲黄10g 五灵脂10g玄胡15g胸痛重时，加水蛭。头昏重时，加钩藤、天麻。尿频尿痛时，加土茯苓、荔枝核、萆薢、白英、乌药。关节肌肉通过时，加刘寄奴、徐长卿。连续服药，病情明显减轻而稳定，至2012年3月后很少服药，自同年3月底至9月27日之间，仅服药7剂，因而发病较重，又于冠脉LAD端上支架一根。至同年10月10日再来就诊：症大致同前，而又增胃痛，反酸，故于前方加吴萸、乌贼骨、炒川楝、片姜黄予服。连续服药至6月底，病情稳定。由此可见，本方可治疗中上二焦之痰热，信而不诬。杨某，男，72岁。已确诊冠心病（冠脉三支狭窄）二年。来诊时诉心悸、胸闷、气短，心绞痛时发，饮食尚可，二便自调，舌苔中根部淡黄而腻，质绛，脉弦数。血压正常。证属痰热瘀血互结，心脉痹阻。处方：法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 石菖蒲10g 远志10g 郁金10g 当归10g川芎10g 土鳖10g 红花10g 水蛭6g 生蒲黄10g 五灵脂10g胸痛重时，加片姜黄、九香虫，水蛭加至10g；恶风自汗明显时，加柴胡、黄芩、 荷叶、浮小麦。共服药90余付，诸证明显缓解。临床所见，单纯冠心病而求医者，固然较多，而多病集于一身者，亦复不少。辨治之时，依据病机原理，组合方药，有主有从，实为上策。笔者常用柴胡陷胸汤等，治疗多病同犯者，似有纲举目张之妙。《伤寒论》有小柴胡汤，亦有小陷胸汤，然无柴胡陷胸汤。明·童养学纂辑陶节庵《伤寒论六书纂要辨疑》，使用本方已肇其端。清·俞根初遗著，经徐荣斋整之《重订通俗伤寒论》，则论之较为详明，其方由柴胡、姜半夏、川连、桔梗、黄芩、栝楼仁、枳实、生姜汁组成。何秀山加按云：“栝楼（仁）……善涤胸中垢腻，具开胸达膜之专功，故为少阳结胸之良方，历试輒验”。廉臣按：“小陷胸加枳实，善能疏气解结，本方宽胸开结之良剂，俞氏用小柴胡中主药三味，以其尚有寒热也。减去参、枣、草之腻补；用生姜汁辛润疏利，亦善于化裁处”。尤其何秀山提出“少阳结胸”一词，能发人智慧。笔者结合《灵枢·厥病》提出之“胃心痛”、“脾心痛”、“肝心痛”、“肺胸痛”精神，不揣冒昧，大胆提出本方可治疗冠心病之“胆心同病”等概念。痰热瘀血互结，影响胆腑功能，以致经脉不利，进而累及心脏，或心为痰热瘀血阻痹，更兼胆腑失和，即成胆心同病。《灵枢·经别》曰：“足少阳……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之，上肝贯心，以上挟咽”，可见此类病情，既有胆、心功能之相互影响，复有经脉联系。王某，男，50岁。有慢性胆囊炎，胆石症，高血压，冠心病史多年。因进食猪膀（猪腿），以致胆囊炎急性发作，且心绞痛频发，心功能Ⅲ级，因而急诊住院治疗。使用大量抗菌素及血管扩张剂，病情得以控制，血象正常而出院。来门诊时诉：出院半月来，仍胸闷而有压迫感，心悸，心前区隐痛，每于活动时发生，服消心痛之类可即时缓解。胆区亦痛，厌油，恶心，纳差，下肢凹陷性浮肿。头昏，睡眠欠佳，脉弦缓，舌苔白厚，质红。血压150/105mmHg。处方：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 生晒参6g（另包，泡服） 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实15g 当归10g 川芎10g 茯苓30g 泽泻15g 益母草30g 土鳖10g 水蛭10g服药一周，胆区痛未发，不厌油，胸闷，心悸，心前区疼痛明显好转。血压未降，嘱续服降压西药。并于原方中有所增减，续服药一周，除下肢浮肿外，余症不显，血压正常（140/70mmHg）。此时自停中药，改用西药治疗，以投方便 。张某，女，47岁。心悸三年，子宫切除术后两个月。有胆囊息肉，颈椎病史。来诊时心悸阵发，头昏，胸闷，气短，睡眠不安，汗出，尿频，腰痛，纳可，苔白薄，质鲜红，脉缓。心电图提示：1.窦性心动过缓，2.室性早搏，短阵性阵发性室性心动过速，3.房性早搏，T波改变。此例因未做冠心病相关检查，尚不能确诊此病，然按中医学诊断为“胸痹”，当无疑问。因而先投柴胡陷胸汤加味，共服半月。诉心悸、胸闷、头昏，明显好转，行走较前有力，惟近日胆区隐痛，应是胆病复发，亦可称为胆心同病。为之疏方而有所加减：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 枳实20g 苦参25g 当归10g 川芎10g 丹参30g 忍冬藤30g 土鳖10g 红花10g 王不留行20g 败酱草20g临床既有冠心病，又有胃病者较多，二者有缓解时，有发作时。缓解时彼此相安无事，发作时每多相互影响。彼发则此发，以致胃心同病。关于小陷胸汤所主之痰热，病位在胃脘（心下）与胸膈，不予重复。今从胃心同病出发，说明相互关系。《灵枢·经别》曰： “足阳明之正……入腹里，属胃，散之，上通于心……”。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里……出左乳下，其动应衣，脉宗气也”。说明胃与心不仅功能相关，且有经脉直接联系。如此说来治胃心同病之属痰热瘀血互结者，以小陷胸汤加味可也。何以牵涉少阳而用柴胡陷胸汤？曰：心下、胸胁部与足少阳胆经关系密不可分。盖少阳主胸胁部位，此其一也。其二，足少阳胆经“是动则病，口苦，善太息，心胁痛，不可转侧……”。（《灵枢·经脉》）。此“心胁痛”，似应包括心下之胃脘痛，观《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃”可知。张某，男，62岁。2001年元月，突发心绞痛，急诊住院治疗，诊断为心前壁、间璧心肌梗塞，住院20天，缓解出院。于3月23日来门诊，诉心前区轻度刺痛，持续约10分钟，活动时易发。胸闷，短气，乏力，胃胀，偶尔胃脘隐痛，肠鸣，嗳气（有十二指肠球部溃疡病史）。脉弦细，舌苔黄厚。此例就中医诊断而言，似可定为胃脘痛、胸痹。因其舌苔黄厚，则病机为痰热瘀血互结，上则心脉痹阻，中则胃失和降，是属胃心同病。处方于下：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连8g 枳实20g 石菖蒲10g 胆南星10g 莱菔子10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 丹参30g 玄胡15g服药二周，胸闷、胸痛减轻，发作减少。仍有气短，嗳气。因舌苔转为薄白，知痰热渐除；大病之后，正气已虚，清解至十分之六七，必以扶正为主，祛湿次之，继用黄芪生脉饮，以善其后。汪某，男，58岁。时有心悸，胸闷，胸痛较重，气短，偶尔头昏，耳鸣，颈项强痛，腰部痠痛，脉缓，苔白略厚，质绛。此例未做任何检查，中医诊断胸痹当无不妥。因其以胸闷、胸痛为主，他症均在从属地位，故予小陷胸汤（参阅前方）加味治疗，共服药28剂。其后胸闷胸痛等症明显减轻，而又增恶寒，胃脘不适，知少阳枢机不利，胃失和降，乃胃心同病之象也。处方：柴胡10g黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实25g 吴萸6g 乌贼骨15g当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 九香虫10g此为主方，加减予服，在七个月时间内，断续服药50付，病情甚轻而稳定。痰热瘀血痹阻心脉，是为心病，前已论及。然则与颈何干？答曰：温病学家将膈以上至头部，概属上焦，故痰热上扰，侵犯头、项、颈部者，为临床常见之上焦症状。此与水湿、痰饮上犯清阳之地，证候病机有别，而理实一贯，此其一也。其二，既在柴胡陷胸汤证下论此问题，自然有小柴胡汤之见症，亦须综合考虑。足少阳胆经“……下耳后，循颈……”，“是动则病……心胁痛……”，“是主骨所生病者，头痛，颔痛……缺盆中肿痛……”，其中“循颈”、 “颔痛”、“缺盆中肿痛”，则其与颈部之关联，如描如绘。此即颈心同病而用本方之由来。潘某，男，74岁。有冠心病、心绞痛、右束支完全传导阻滞及颈椎病史多年。来诊时诉周身疼痛十年，加重三个月。刻下右颈、肩、背疼痛显著，伴心悸，心前区阵发性刺痛，胸闷气短，活动后尤甚，饮食一般，大便干结。周身皮肤瘙痒，脉弦缓，舌苔白厚腻，质鲜红。显属痰热瘀血上犯于心，且妨碍足少阳之经脉。此例若分而论之，则分属心血管内科与骨科，必令病者往返于两科之间，姑且不论。而两科用药，是否尽相合拍，则更为重要。观此，反不如按六经辨证原理，从六经辨证出发，参考古今学说，作辨证论治之统一思考，常可发现，一方可治一人之多种疾患。是以为之疏方：柴胡10g黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实15g 虎杖15g 苍术15g 厚朴20g 陈皮10g 茯苓30g 刘寄奴25g 徐长卿25g 全蝎10g 蜈蚣2条服药二周，心悸、胸闷、气短、胸痛、颈、肩、背痛消失，惟全身皮肤瘙痒未愈（病史20余年），夜间痒甚，局部红色丘疹，凡皮肤受摩擦处易发，脉弦，苔白厚腻。是湿热熏蒸肌肤所致，故以四妙散为主方，以善其后。心肺同居膈上。心主血脉，促进血液正常运行，以营养四肢百骸、脏腑经脉。心在五行属火（阳），惟心火充足，与心血功能配合，则能氤氲和谐，使火不过，血无不及，亦无瘀滞，此为生理之常。病则或为心火不足，推动血脉功能下降，常有血瘀之患。或心阳初虚，而血脉尚可为继者，仅心阳虚损而已；若迁延日久，亦可转化为前者。有些疾病，多由积渐形成，如痰热阻滞，气机不利，血脉为之瘀滞，是起病在全身，其害在血脉。古人虽无“冠状动脉”之记载，但总属血脉无疑。肺主气而行治节之令。主气者，主司呼吸。吸入自然界之清气，又与水谷之精气相合，聚于胸中（宗气），宗气通过血脉运行，以达全身，此气血功能不可须臾相离之故也。何况“心，手少阴之脉……其直者，复从心却上肺，出腋下……”（《灵枢·经脉》），此即心、肺之间有经脉联系。因而临床上有肺病及心者，有心病及肺者，故有肺心同病之议。袁某，男，75岁，有“冠心病”、“慢阻肺”、高血压病史。2013年3月13日初诊，诉2月下旬，因心绞痛急诊住院，3月17日出院诊断：冠心病三支病变，急性心前壁心梗，室颤。因而作冠脉支架术（一支）治疗。刻下胸闷，气短，心悸，胸廓因作心肺复苏术而疼痛，咳嗽白痰，胃脘不适，小便不畅，大便自调，脉弦缓，舌苔薄白，舌质紫暗。考虑术后不久，胸廓疼痛，必有瘀血残存，而舌苔舌质亦支持如此判断，故予血府逐瘀汤七付。3月20日复诊：胸闷气短，胃脘不适好转，心绞痛未发，胸廓痛亦有减轻，咳嗽白痰，不易咳出，小便不畅，虽较前有减轻，但夜尿4-5次。脉数，舌苔白而略厚，舌质绛。是病情有所减轻，而从舌脉上看，已显出痰瘀互结，心肺同病之机括。书方于下：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 全瓜蒌10g 黄连10g 枳实20g 浙贝10g 桔梗10g 百部10g 前胡10g 紫菀10g 冬花10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g土茯苓50g 乌药10g 生蒲黄10g 五灵脂10g 吴萸6g 乌贼骨15g同年5月8日三诊：心悸，胸闷，气短，胸不痛，微咳，少许白痰，纳少，尿不畅，尿等待，舌苔中根部白而略厚，质绛而有紫瘀，是病情减轻，而病机未变，因而仍与上方略事加减，再进28剂，病情尚属稳定。痰热瘀血痹阻心脉之理，前已论及，今何言枢机不利，三焦失和？曰：枢机不利，责之足少阳。其属甲木，而主疏泄，痰瘀互结，心脉且已痹阻，是杂病之中，病由气分而深入血分，气血已难畅流，则气机难以舒展，此枢机不利之来由。又因此病，已有热邪存在，而风木易从火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助湿热之邪胶结不解。“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），而为水火气机运行之道路，故痰瘀互结之证，三焦难以通利，反增痰瘀互结之势。论其治法，则清热化痰，活血祛瘀，运枢机，疏利三焦，正合其治，柴胡温胆汤加减，为代表方剂。其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成。基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类。至于生姜、失笑散等，则酌情加入。方中柴胡、黄芩、法夏，已具备小柴胡汤之基本组成，其功效已于前述。笔者所用之温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤。叶天士云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”（《外感温热篇》）。本方在杂病领域之运用，基本遵照《三因方》主治：心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安等。将二方合并化裁，对于治疗冠心病而言，妙在其中。邓某，女，41岁。五天前胸骨左缘疼痛，平时劳累后心前区隐痛，胸闷，睡眠差，心烦，心情紧张，甚则恐惧、忧虑、焦躁，饮食减少，二便正常，脉弦缓，舌苔白厚。此例亦未作任何检查，中医诊断为胸痹似可。诸症之中，少阳枢机不利，不难辨别，而湿（痰）热阻滞，何以别之？答曰：舌苔白厚，即湿（痰）热之外象，而患者心情紧张，恐惧、忧虑等，则与前述温胆汤所主“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑”等，在病机方面基本一致。故投加减柴胡温胆汤：柴胡10g 黄芩10g 法夏10g 陈皮10g 茯苓30g 竹茹10g枳实15g 胆南星10g 藿香10g 佩兰10g 枣仁10g 柏子仁10g 当归10g 川芎10g若失眠较重，加合欢花，茯苓加至60g；若心烦甚者，加炒栀子、淡豆豉。如此治疗，将近两月，共服药56剂，除偶有失眠，头昏外，余无不适。或问曰：此例枢机不利，湿（痰）热阻滞胸膈，并有胸痛等，其与柴胡陷胸汤证有何区别？答曰：主要区别在于彼证多无神志症状，而症状主要在中、上二焦，此证则神志症状较为突出，或上中下三焦均有症状。可见二方组成差别虽小，而适应证各有不同。瘀血痹阻心脉，而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题？曰：可从以下两方面理解：其一，气之与血，构成矛盾的统一体，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行，若一方有碍，则必然引起对方郁（瘀）滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者，首推肝胆。首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论·六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，笔者恒用此方加减。该方下何秀山按语：“少阳证初在气，久必入络。其血将结未结之间，寒热如疟，胸胁串痛，至夜尤甚者，陷入足厥阴之肝络也。若但据寒热现状，便投小柴胡，则人参姜枣温补助阳，反令血愈亏而热愈结。热结则表里闭固，内火炽盛，立竭阴而厥风内动矣……此疏气和血之良方矣”。方中四物汤，一般认为养阴、养血之方，有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方。《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明，恕不繁引。由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中，必有疏泄肝胆气机之设。其次，王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，观此，则其方活血化瘀之中，必配舒肝理气之品，不解自明。以上二方在冠心病（胸痹）中的运用，很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰（浊）热可言，故与前述证候之鉴别，主要在舌苔、舌质方面。本节证候，其舌苔必白薄匀净；舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者，便非本证。证候之间，有时区分较为明显，有时只在细微之间。此常为医者之困惑，亦为中医辨证论治之精粹，以下各举一例，以明笔者之思考。宋某，女，70岁。心悸反复发作7年，来诊时诉心悸，胸闷，偶尔胸骨后隐痛，气短，服速效救心丸可以缓解。活动后头痛，睡眠欠佳，饮食尚可，脉沉数，苔白薄。空腹血糖7.4mmol/L。长程心电图提示：Ⅱ度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞。心电监测期见Ⅱ导联aVF、V1—V6导联T波低平或浅倒置，未见ST-T缺血性动态改变。腹部Ｂ超提示：肝囊肿、胆囊附壁结石。心脏彩超提示：1.主动脉瓣钙化，2.左室舒张弛缓功能减退。此例心悸，胸骨后痛，脉沉数等，既与枢机不利，胆火内郁有关，又与血热兼瘀有关。处方：柴胡10g 黄芩10g法夏10g 生地10g 当归10g川芎10g 赤白芍各10g 土鳖10g 红花10g 玄胡15g 姜黄10g 橘叶10g 煅牡蛎15g服药7天，诸症有所缓解，原方加丹参30g，再服一周，病情稳定。此例若用血府逐瘀汤，应无不妥。笔者可能考虑胆囊附壁结石等因素，而用柴胡四物汤，似在权衡中之取舍，未为必然。杨某，男，76岁。有冠心病史，已做冠脉支架术（三根）9年。来诊时诉：心悸，胸闷，气短，胸痛，胸部汗多，尿量少，下肢浮肿，微咳，少许黄痰，活动后气喘，肢冷，脉弦，苔薄白。冠脉支架术后仍有心悸，胸闷，气短，胸痛，肢冷，仍是心脉痹阻之象。虽微咳黄痰，但舌苔白薄匀净，故仅属较轻之兼症，不可作主体论断。尿量少而浮肿，亦非痰饮停聚，而属“血不利，则为水”之类。心主血脉运行，肝主藏血，既因瘀血而为水肿之患，似应侧重在心与肝。处方血府逐瘀汤加减：生地10g 当归10g 川芎10g白芍10g 柴胡10g 郁金10g 土鳖10g 红花10g 金钱草30g 海金沙15g 泽泻10g 益母草30g 浙贝10g 桔梗10g7剂之后，下肢浮肿明显减轻，胸不痛。心悸，胸闷，气短。尿频而量有所增加，咳嗽由黄痰转为白痰，足仍冷。守原方加地龙、生蒲黄、五灵脂，再服2周，病情继续好转。冠心病而见气阴两虚者，或因体虚之人，本有气阴不足，是以少动，更兼调护失宜，饮食或用药偏于滋补，而虚不受补，久必壅滞为患，以致气滞血瘀。或因痰瘀互结在先，心脉痹阻，以致冠心病在先，中西药杂投，久延不愈，耗气伤阴，体质每况愈下，而成虚实夹杂之病。或因本属实证，活血化逐，化痰降浊，清热化痰等药用之太过，实邪虽有缓解，而气阴两虚之象必现。或前法当用而有效，病情（胸闷、胸痛之类）明显缓解，而高龄之人，初愈之体，未能速复，故气阴两虚之次要矛盾，上升为主要矛盾，故有斯证。治法宜补气益阴，敛摄元气为主，兼以活血化瘀等。李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散，本为暑热耗气伤阴而设，然治疗本病之气阴两虚者，不失为首选之方。丁某，女，90岁。急性心梗后10个月，目前心悸不明显，气喘，胸闷，胸背刺痛，自汗盗汗，大便调，尿频，咳嗽，白泡沫痰，纳少，乏力，脉弦缓，舌绛少苔而有瘀斑。处方：生地10g 当归10g 川芎10g 赤白芍各10g 黄芪30g 麦冬10g 五味子10g 土鳖10g 红花10g 地龙10g 浮小麦50g 沙参10g 红景天15g 生石斛10g 焦三仙各10g 鸡内金10g 浙贝10g 桔梗10g共服二周，病情虽属稳定，而疗效不尽人意。因而检讨前方，失之在何？思考之后，知前方有黄芪而无人参，是生脉散而无君药。又麦冬、沙参、生石斛叠用，在高龄体弱者，难以运化。此时虽不便改弦更张，而方药必须调整。处方于下：黄芪30g 生晒参6g 麦冬10g 五味子10g 当归10g 川芎10g 土鳖10g 红花10g 红景天20g 焦三仙各10g 鸡内金10g 煅龙牡各20g 浮小麦50g便溏时加黄连、广木香；咽痛时加射干、马勃；头昏加钩藤、天麻。其后将近一年，断续服药63剂，病情逐渐减轻而稳定。符某，男，58岁。工作十分劳累，而自认身体尚可，约在2002年突然晕倒（时年40余岁），急诊住院治疗，诊断为急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭桥手术，仅用西药保守治疗。其后心前壁室壁瘤形成。住院一月出院，改投中医治疗。其症心悸，胸闷，活动后胸痛，气短，肢软乏力，懒言，精神不振，面色晦暗，脉弦缓，苔薄白，舌质有瘀点，以黄芪生脉散加味治疗。开始三年，连续服药，主方未变，其后改服丸剂。至2013年4月16日又来续丸，诉心前区偶尔不适、气短，活动正常，饮食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常规正常，脉缓，苔白略厚。书方如下：黄芪300g 生晒参200g 麦冬200g 五味子200g 当归200g 川芎200g 枣仁400g 柏子仁200g 桂枝200g 白芍200g 土鳖200g 红花200g 水蛭150g 丹参300g 茯苓300g 苏木200g 玄胡300g 莱菔子300g 白芥子200g[1]梅国强.加减柴胡桂枝汤临证思辨录[J].山西中医,2000，5:1-4.[2]梅国强.加减柴胡陷胸汤临证思辨录[J].湖北中医学院学报，2003，4:43-46.[3] 李赛美 名师经方讲录 北京 中国中医药出版社，2010.29-56.
