骨科必看：极易漏诊的Lisfranc损伤诊疗关键，本文为你全面解析！
Lisfranc关节是跖跗关节、近侧跖骨间关节与前方跗骨间关节的总称。近年来，Lisfranc关节损伤的发生率逐年上升，患者对预后的要求也越来越高。但Lisfranc损伤在多发伤病人中常常容易漏诊，漏诊率超过20%。今天结合高清图文详细解析相关的诊疗经验及技巧，值得学习借鉴！
（一）基本概述
（1）Lisfranc关节的构成
跖跗关节+近侧跖骨间关节+前方跗骨间关节
（2）概述
Lisfranc关节损伤的发生率逐年上升；
患者对预后的要求越来越高；
治疗手段：
（3）历史
18世纪：Lisfranc对治疗前足损伤而广泛采取的一个截肢平面（跖跗关节平面）。
1909年：对跖跗关节损伤进行专题研究（Kuss等）。
1951年：命名Lisfranc关节复合体（Gissane等）。
1960s：对解剖复位与良好的功能预后之间的关系存在分歧。
1970s：“解剖复位是良好预后的前提”的观点得到广泛认同。
1982年：决定Lisfranc关节预后的关键因素是有效地维持精确的关节对位（ Goossen等）。
（二）Lisfranc关节的解剖特点
（1）独特的骨性结构
第2、第3跖跗关节分别构成了两个独特的“榫头”结构 ；
第2~4跖跗关节面都以一个不规则的四边形相互紧密连接；
跖跗关节在额状面上构成独特的“半圆形拱门” 形状 ；
第二跖骨基形成了Lisfranc关节的“楔石”。
（2）独特的韧带结构
跖横韧带：1~5跖骨头
跖骨间韧带：2~5跖骨基
Lisfranc韧带：内侧楔骨和第2跖骨基
跗骨间韧带：楔骨和骰骨
足底韧带的强度明显大于足背侧 ，维持足弓
（3）其他相关结构
足背动脉
腓深神经
胫前肌腱
腓骨长肌腱
骨间筋膜及跖筋膜
（三）损伤机制
直接损伤：
直接击打、工业挤压伤
间接损伤：旋转暴力、轴向暴力
日常生活中的扭伤
（1）直接损伤
M, 31，重物压伤
术后
（2）间接损伤
M, 48, 交通伤
术后
（四）放射学评价
（1）常规X线平片
正位片（AP位）： 评价第1、第2跖跗关节
斜位片（内斜30°）：评价第3、第4、第5跖跗关节
侧位片： 评价Lisfranc关节矢状面的半脱位及撕脱性骨折
（2）正常放射学特点
第1、2、3跖骨的内外侧缘分别和它相对应的楔骨的内外侧缘呈一直线排列。
第1、3跖骨间隙分别和它相对应的楔骨间隙呈一直线排列。
在侧位片上，从远端的跖骨经过跖跗关节到近端的跗骨，应该是一条不间断的连线。
（3）阳性发现
正位片：第2、3跖骨的移位
内侧斜位片 ：第1、4、5跖跗关节的移位
侧位片 ：跖骨基向背侧（偶向跖侧）的移位
（4）特殊放射学检查
应力位摄片：评价跖跗关节的稳定性
负重位摄片：评价足纵弓的稳定性，明确第1跖骨间隙的增宽
外侧斜位：诊断细微的第1跖骨间隙的增宽
CT 扫描：诊断不明显的跖跗关节半脱位
对照位摄片：明确细微的损伤
（五）分型
（1）Quenu-Kuss分型
Type A(Homolateral)：同向移位
Type B(Isolated)：部分移位
Type C(Divergent)：分裂移位
1）Type A(Homolateral)：同向移位
Type A 同向移位
Type A术后
2）Type B(Isolated)：部分移位
Type B1：内侧移位
Type B2：外侧移位
Type B1 部分背、内侧移位 M,34
Type B1术后
Type B2 部分外侧移位 M,25
Type B2 术后
Type B2 全部外侧移位 M,21
Type B2 术后
3）Type C(Divergent)：分裂移位
Type C1：部分移位
Type C2：全部移位
Type C 分裂移位 F,39
Type C 术 后
（六）临床评价
1.症状：
患足增宽、缩短
中足的疼痛、肿胀、畸形
2.体征：
中足明显压痛 、关节不稳定
中足足底出现特征性的瘀斑
3.隐性损伤：中足旋转痛、纵向扣痛
（七）治疗
治疗目的：
关节稳定、无痛
正常的足弓
治疗原则：
精确的解剖对位，有效的内固定维持
补救措施：中足融合
治疗方法：ORIF
优良率50% ~95%，否则17%~30%
（1）ORI--背侧纵切口，克氏针、螺钉、钢板内固定
克氏针：对关节损伤小，固定不确实，8周后拔除、开始负重。
螺钉（3.5mm皮质骨）：固定确实，对关节面损伤较大，早期可部分负重，4月后取出。钢板：同时固定骨折及脱位，创伤大，固定牢靠，对关节面无损伤，早期可负重，6月后取出。
（2）手术技巧
M，27，Type A，同向移位
手法复位（足内收）后，恢复大致力线，但仍可触及明显的向背侧的移位。
手术室中C臂X光机下影像
手术切口位于 第2 、 3跖附关节之间，这样，可显露第2、3 、 4跖附关节和第1跖附关节的外侧面。
手术切口应尽量避免在第1 、2跖附关节之间，以避开足背动脉。
手术切口示意图（足斜位观）
切开皮肤，暴露皮下组织
显露并牵开趾短伸肌腱
仔细分离，暴露明显脱位的跖附关节。图示第2、3跖骨基向背侧脱位。注意，第2跖骨基位于第3跖骨基的更近侧，它是整个关节复合体的中心点（楔石）。按压跖骨基底部进行手法复位，通常能良好的解剖对位关系。
第2、3跖骨基已恢复和其相对应的楔骨的解剖关系
放大照片显示，第2、3跖骨基确已恢复和其相对应的楔骨的解剖关系
一旦复位成功，即行克氏针临时固定，注意克氏针的方向不应干扰固定螺钉的位置
从第2跖骨基开始向中间楔骨方向钻孔，全层攻丝，置入螺钉。注意该螺钉是一枚位置螺钉而非加压螺钉，所以无需在第2跖骨基底部用粗钻扩孔。注意钻孔的方向应尽量和关节面保持垂直，以求螺钉最终能通过跖附关节的中心部位
因为螺钉和骨面的夹角很小，所以在第2跖骨基底部应作埋头处理。否则，在螺钉完全进入钉孔之前，钉尾就会挤压第2跖骨基底部的骨面，使螺钉出现偏离钉孔的趋势，最终可能导致已复位关节的再移位
螺钉拧入已被埋头处理的钉孔
以相同方法，置入第2根螺钉，固定第3跖附关节。通过背侧切口，螺钉固定手术，重建了第2 、3跖附关节的稳定性，但在此例患者仍有足内侧柱的不稳定存在
在此病例中，足内侧柱的稳定性必须得到重建
在足内侧作纵行切口，暴露第1跖附关节
放大照片显示，第1跖附关节处于半脱位状态
手法复位成功后，同样方法先用克氏针临时固定第1跖附关节，然后钻孔、攻丝、埋头，最后拧入固定螺钉
手法复位第5跖附关节，在预留螺钉位置的更近侧端，使用一枚克氏针经皮通过第5跖骨基打入骰骨体内。足内斜位的透视影像，可以帮助我们判断克氏针和螺钉的正确位置。一般情况下，克氏针和螺钉的方向应与足水平轴成向上60°夹角（足尖方向观）为佳。因为在正常解剖关系中，第5跖骨基位于骰骨的下方。
在足外侧面观，克氏针和螺钉的方向应与足横截面成30-45°夹角为佳。
X线显示克氏针维持了第5跖附关节的解剖对位关系，经皮打入的钻头穿过了关节的中心位置。然后进行攻丝，拧入一枚合适长度的螺钉。常规逐层关闭切口，短腿石膏固定。
正、侧位X线片显示Lisfranc关节的解剖对位关系，以及4枚螺钉的有效维持。
决定预后的关键因素——关节复位的精确程度
（3）并发症
早期：皮肤坏死、骨筋膜室综合症、血管危象、截肢
后期：畸形愈合、创伤性关节炎、第2跖骨头缺血性坏死
作者介绍：
王建伟
上海市第六人民医院
1993年6月自上海第二医科大学毕业后，即就职于上海市第六人民医院骨科，2006年获得骨科副主任医师任职资格。曾于2000年在新加坡完成AO创伤课程学习，2014年在德国巴伐利亚创伤中心进修，获得AO创伤FELLOW证书。在国内外创伤期刊上发表多篇专业学术论文，参与专业书籍《骨折了该怎么办》、《骨创伤》(《SKELETAL TRAUMA》)等的编写，参与骨科手术巨著《OPERATIVE TECHNIQUES IN ORTHOPAEDIC SURGERY》的翻译及审校工作。
在骨科创伤专业从医25年，擅长各类四肢骨折创伤的诊治。特别对于陈旧性骨折、骨不连及骨折畸形愈合等复杂难治性的骨折有着丰富的临床治疗经验。对于膝关节周围骨折(胫骨平台骨折、股骨髁骨折)、踝关节周围骨折、跟骨骨折、足部骨折等的治疗更有着独到见解。对于膝骨关节炎的胫骨高位截骨术(HTO)有多年治疗经验。