天使药证条纹--54条

文字整理:附子

54、病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。

解读：桂枝汤，从药证、鉴别、医案三个步骤解读。

第一步药证:

“病人藏无他病”，这句是说没有别的器质性的疾病。

“时发热自汗出而不愈者”，这个“时”是“定时”的意思，就是定时定点，比如假设今天下午会怎么样的话，明天下午还是这个样子，就是有一个规律性，就是定时的意思。

“发热自汗出而不愈者”，这里又提到了一个发热，因为桂枝证本身就有一个发热，发热恶寒或者是发热汗出，而这里的发热更局限在了固定的时间段。“汗自出”，因为桂枝证本身就有汗出，而且这个汗出前面已经提到过很多次了，如“阳浮者热自发”就是发热，“阴弱者汗自出”就是出汗，所以说这条算是对桂枝汤的一个重复，也就是说桂枝汤原先的药物证范围很广泛，而现在就局限在一个“定时”，之前提到的都是有发热汗出，但范围很广，没有说具体的时间，而这里就定在了一个具体的时间点上，所以就是把大的桂枝汤缩小到一个点上而已。

“此卫气不和也”，也就是说“时发热自汗而不愈者”是卫气不和的表现，那么该怎办？“先其时发汗则愈”，也就是说在这个定时发汗之前把这个汗发出来就可以了。

总结一下，药证主要有三点，第一个是“定时”，第二个是“发热”，第三个是“汗出”，这些都是桂枝证，但这里多了一个规律性、时间性、定时性，在这之前没有提到过桂枝汤的“定时”的特点，因为会想到往来寒热，也是有一种时间段的那种感觉，一会冷一会热，这也是有一个时间段的改变，但是桂枝汤之前没有提过，这个五十四条里面就明确提出来了一个“定时”的问题，所以这个条文重点特殊的地方就是这个“定时”。因为发热、汗自出之前都提到过很多遍并不是新鲜的药证，所以这里的药证就是发热、汗出和定时。

第二步鉴别:

这个条文里说到三个药证：定时、发热、汗出，那么通过这三点来分别跟类似的条文进行鉴别一下。

第23条“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反而有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。”这里面有一个“一日二三度发”，就是一天发作两次或者三次，也有一个时间段的问题。“太阳病，得之八九日，如疟状”，什么叫“疟状”？就是涉及到“时间段”的问题，比如一到三点会发热恶寒，然后到了七点到八点又会发热恶寒，就是有一个时间段，这就是如疟状。“发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发”就是一天发个两三次，就像往来寒热一会热一会冷，然后还有一个时间段，但过了这个时间段就好了，所以第23条也涉及到一个定时的问题，需要和桂枝汤“时发热”的定时进行鉴别一下。

那么第23条和这个第54条的桂枝汤的区别在哪？因为第23条用的是桂枝麻黄各半汤，也就是说它含有桂枝汤的一部分同时还加上了一个麻黄汤，那么它们之间的区别在哪呢？定时和发热都有了，但第54条中没有恶寒，只有定时、发热、自汗出，而第23条中有“恶寒”，也就是说有恶寒、怕冷，存在着表实证的时候还需要把麻黄汤加上，单靠桂枝汤，解决不了“寒”，所以23条和54条的区别点就在于“冷与不冷”。 23条和54条都可以“定时”，如疟状，也都发热、出汗，但是区别点就在于23条虽然热多，但也有寒，寒少是少，但毕竟也有，而54条没有寒，只是热定时呼一下冒一身汗，把衣服脱掉，过了这个时间段之后，自然汗就没了，热也就下去了，就恢复证常了，但是出完汗之后不会冷，这一点非常的重要，这就是一个鉴别的点，这个是跟23条相鉴别的。

第26条“服桂枝汤大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”。那么这个26条和54条的鉴别点在哪？首先都有出汗；其次54条的“时发热自汗出”里有定时、发热、自汗出，而发热和自汗这个跟后面要讲到的“身大热、汗大出、口大渴、脉洪大”的阳明病有一部分会很相似，但是54条再重复一遍定时、发热、自汗出以及根据之前讲过的桂枝证里都没有提到过口渴、想喝水，所以口渴想喝水不是桂枝证。26条提到的是大烦渴不解，所以26条与54条主要鉴别点在于渴与不渴，“不渴的发热的定时的出汗的是桂枝汤”，“渴的出汗的、渴了喝水不解渴的就是白虎加人参汤”。所以，54条与23条鉴别要点是寒与不寒，寒则23条，不寒则54条；与26条鉴别在于渴与不渴，渴则26条，不渴则54条。

第三步医案:

第一个医案，讲53条的时候，说到的老大娘就是很典型的下午后背热，其他时间段没有这种感觉，下午后背热这不就是有一个时间段，也就是一个定时出现了。后背热也就是发热，之后我还问她，你还有没有别的什么症状啊？她说热的时候也会出汗，但出完汗之后，不会冷，也就是说没有恶寒，不会冷，这样就把23条排除掉了。下午后背热，出汗完了热完了，到晚上或者第二天上午的时候，下午这个时间段儿过去了，自己就又好了。但是重复以此类推，第二天这个点又会热、出汗，以此类推，天天如此很痛苦。然后给他开了三付桂枝汤，当时因为桂枝汤里头生姜和大枣儿家里都有，所以只开了桂枝、芍药和甘草，也就是三味药，当时她爱人那个大爷就拿着三味药就来了，说就这么少的药能行吗？我说，回家吃吃看吧，因为那个时候他们是别人介绍过来的，以为得开不少药，毕竟之前治了好久，但从来没有吃过这么少的，不相信也很正常。我说吃吃看吧，结果三天之后呢，很高兴的就来了，说太神奇了，我当时就笑，因为之前好像也治疗过类似的，那个不是说定时发热，那个是一天都热，因为她有甲亢，所以我就觉得这个定时发热是把那个桂枝汤的范围就缩小了而已，因为治过就是天天都热的出汗的，而且还睡觉不好的也都好使了，何况他这个只是下午热，所以我觉得这个就相对会容易一些吧。

第二个医案，郝万山老师在讲伤寒论的时候提到过的一个例子。那个例子跟这个条文就很像很像了。也是一个人，他出汗是下午两三点钟，大概两点到四点钟出汗吧，它是定点的，他就那点出汗，出汗的时候他得换好几套衣服，那个衣服都能拧出水，得换好几套，换完了好几套之后，过了那个时间段就好了，就可以正常的工作了，跟正常人一样了，但是第二天那个时间段又这个样子了。以前的大夫给他用了很多的药，像什么清热的、滋阴的、收敛固摄的？反证能治汗，都用了，但是都不好使，然后来找到郝老师的时候，郝老师说，你都用过这么多了，既然敛汗不行，那我给你发发汗吧，他就是半信半疑的，毕竟敛汗都敛不过来，你还给我发汗，所以这个患者就不大相信郝老师，完了，郝老师给他开了几副药，他回家吃还是没吃也不知道，但是郝老师说了一嘴，你先回家吃，这个要是不好使的话，我领你去找我的老师，过几天这个患者就来了，说那个不好使，你领我去找你的老师吧，找到他的老师的时候，老师问他，你给他开的什么药？郝老师说就是桂枝汤。那个老师又说，那你是怎么让他吃的呀？早一顿晚一顿就那么吃的呀，老师说不对，得是让他在就是出汗之前，“先其时发汗则愈”，就是说他假设是两点到四点发汗的话，那你就一点钟让他吃，第二天也是一点钟让他吃，那样效果不一样了。结果这个患者就是这么吃的，他两点发汗，一点就吃上，第一天出汗原来得换三套衣服，第一天就换了两套，第二天，再吃的时候就换一套，第三天再吃的时候就不用换了，因为不出汗了或者出的很少了，都能够接受了那点汗，所以这样几副药下来之后也就好了。他的那个医案，就跟这个条文一样一样的，就是自汗定时发热，汗出不愈。但大娘这例我好像没让他中午吃药，也就早上一顿，晚上一顿就那么吃了，也好使了，但是郝老师那个那是让他先其时发其汗了，就是之前两点要是发汗的话，要是出汗的话一点钟让她吃了，她是那么吃的，正常的话应该是那么吃，应该效果会更好吧。End！

东汉末年     伤寒抱团读书群     欢迎零基础的你！

微信号:       f s z c 6 8      微信名:强   哥