浅谈吴萸当归四逆汤加附子的临床运用　　毕克

我跟吴荣祖老师半年来看到他在临床上对吴芋当归四逆汤运用的广泛性感到惊奇，我发现可用于一切气血不畅的病人，但有一点必须是由寒邪或阳虚所导致，其病如月经病、风湿痹痛、黄褐斑、荨麻诊、冻疮、神经血管性头痛等等。其在临床疗效很好。自己在临床上也跟随吴老师用过，下面就谈谈自己的一些体会。

一位是女患者37岁、月经周期提前、至时腰腹疼痛，平素白带多色黄有异味、少腹时痛，口干苦、口腔溃疡、胸闷气短、神倦乏力、头晕心悸、眠差梦多、喜太息、形寒肢冷、脘腹胀满不适、反酸烧心、、乳腺小叶增生平素胀痛，舌质淡红润体胖大边有齿痕夹青苔白腻、舌下静脉曲张，脉细、弦、滑。从以上症状分析神倦乏力、胸闷气短、头晕心悸是气虚表现、形寒肢冷、经来腹痛、舌体胖大边有齿痕夹青是阳虚的表现，因气也属阳故总体属阳虚；胸闷心悸失眠可定位在心属心阳不足；善太息、乳腺小叶增生、脘腹胀闷不适、反酸烧心、白带多色黄有异味，可知肝脾不调、肝郁脾虚气机壅塞，清气不升浊气不降清气不升则头晕浊气不降反酸烧心；至于口干苦、口腔溃疡、经水提前则是肝郁日久，郁而化热、相火亢盛又加之气机壅塞使君火不降从而增加上焦热象，肾水不能上济于心，是因中焦气机壅塞使心火不能下济于肾使肾水得温，由于肾水寒导致下焦寒湿盛白带多；因此调畅气机温补命门是治病之**。水温使木能条达心火才能下济，使中土得温、命门得暖，使五脏六腑气机通畅上述症状自然消除。故拟吴芋四逆汤加味治疗：制附子8袋、吴芋10克、炮姜20克、炒花椒9克、公丁10克、桂子15克、川芎10克、佛手15克、炒香附10克、炒小茴10克、广香10克、砂仁10克、鸡内金15克、茵陈15克、焦柏6克、白花蛇舌草20克、芡实15克、土茯苓15克、沉香10克，五付；一诊后肝郁气滞症状减轻，二诊就拟吴芋当归四逆汤，其组成：制附子8袋、吴芋10克、炒艾叶10克、炒小茴10克、川芎10克、佛手15克、续断30克、杜仲20克、炙麻根15克、鸡血藤膏20克、炒香附10克、焦柏6克、桂枝15克、芍药15克、细辛6克、通草10克、砂仁10克、炒益母草15克、四付，第三诊肝郁气滞症状明显减轻但月经仍然提前经来腹痛血块多，仍拟暖宫舒肝调气之吴芋当归四逆汤，再两诊后经水正常、腹痛解除血块消失病全愈。吴芋当归四逆汤是一个养血通脉温中散寒的方剂，它出自伤寒论351、352条“手足厥寒、脉细欲绝者，当归四逆汤主之”“若其人内有久寒者，当归四逆汤加吴茱芋生姜汤”其药物组成是：当归三两、芍药三两、桂枝三两、细辛三两、通草二两、吴芋二两、生姜半斤、甘草二两、大枣二十五枚；此方是在桂枝汤的基础上加当归、细辛、通草、吴芋组成，桂枝汤的功效是解肌发表、调和营卫，其方解是当归、芍药养血和营，桂枝、细辛温经散寒，通草通行血脉，吴芋、生姜温中散寒、降逆和胃，加清酒同煎助诸药活血而散寒。其中吴芋温肝，因肝藏血、主疏泄、司枢机，若肝寒枢机不利血行就会变差，从而不能濡养全身。肝脏体阴而用阳，肝为刚脏、以血为本、以气为用、体阴而用阳，所谓“体”是指肝之本体，其含义有二：一是指肝属阴脏的范围、居膈下故属阴；二是指肝藏血、血属阴、肝脏必须依赖阴血的滋养才能发挥其正常的生理功能，肝为刚脏非柔润不和。所谓“用”是指肝脏的功能活动，其含义一是从肝的生理机能来看肝主疏泄、性喜条达、内寄相火、主动主升、按阴阳属性言之则属阳；二是从肝的病理变化来看易于阳亢、易于动风。上面一段有些字眼如肝主疏泄、性喜条达、内寄相火、主动主升、易于阳亢深加思考就会得出其中最根本的是气，有气、气行人体生理功能才能正常发挥。这个气从那里来，肝为枢机它本身不会产气，此气为命门火蒸腾而化生，从而也体现了肝肾同源的理论。

另一方面气也由脾胃化生而来，而脾胃的动力也是由命门火蒸腾化气而来。《郑钦安医书》君相二火解言“二火皆能生土，君火生凡土、相火生真土，凡火胃也、真火脾也”。肝肾同源主要表现在精与血之间的相互滋生和相互转化的关系上。即1。.水能涵木是肾阴能涵养肝阴，使肝阳不致上亢，肝阴又可资助肾阴的再生，在肝阴和肾阴之间肾阴是主导；只有肾阴充足才能维持肝阴与肝阳之间的动态平衡。2。精血互生、肝藏血、肾藏精、精血相互滋生，生理状态下肝血依赖肾精的滋养，肾精又依赖肝血的不断补充，肝血与肾精相互资生、转化其都化源于脾胃消化吸收的水谷精微，故称“精血同源”。3。同寄相火、相火是与心之君火相对而言的。一般认为相火源于命门，寄于肝、肾、胆和三焦等，故曰“相火寄于肝肾两部，肝属木而肾属水也。”但胆为肝之腑，膀胱者肾之腑，心包者肾之配，三焦以焦言而下焦司肝肾之分皆阴而下者也；水谷之气由脾胃化生，脾胃如同车轴，车轴的转动必须有动力，此动力由何而来，此乃命门之火升腾而来，轴转动才能带动车轮转动。脾胃才能健运，才能化生水谷精微上输于肺，和肺吸入之清气合而成为宗气。此宗气又能归于肾滋养先天，这样人才会象《内经》所言“形与神俱而尽其天年度百岁乃去”。故可看出吴芋当归四逆汤是在“气”、“血”、“阳”、“阴”上下功夫，特别是“气”、“阳”、这可从药物组成上看出，药性基本上是温的、是动的，特别是吴氏加用了附子使得此方更加完满。

从上可以也可看出吴芋当归四逆汤是在当归四逆汤的基础上发展来的。久寒者予吴芋当归四逆汤，久寒必伤肾损及肾阳而不仅是在肝阳，故我觉得对于久寒的病人用吴芋当归四逆汤疗效不会很好，因为吴芋温肝效果好而久寒必伤肾阳，用母虚补子的方法母还是虚，母病及子应该是补母育子这才是治病求本。而我认为吴氏医学就是以治病求本这一思想来指导临床的，故此吴氏在吴芋当归四逆汤的基础上加了附片，用来温通肾阳。因为肾阳得以温煦才能蒸腾化气，水气上乘滋养五脏六腑。使其脏腑能得到源动力促使全身机能调达气血畅通；其认为天一生水，一点真阳落于二阴之中，蒸腾化气而生万物，此一阳就是命门火。而吴芋当归四逆汤却没有考虑到温命门火，只注重温中土走经络、也就是重后天轻先天而吴氏却先后天并重。

在临床上此方可用于多种寒性病证，中医讲异病同治只要是病机相同不论它表现如何都可用同一种方法治疗。故此方可用于因为寒或阳虚而导致的气血不畅的各种病证；如妇科的月经病（月经后期、前期、前后不定期、痛经、月经量少或多、月经不畅或淋漓不尽等）、带证、不孕、痹证、皮肤病等等。

下面就谈谈自己在临床上遇到的两位患者，

另一位：女30岁，面起粉刺及黄褐斑，头昏、时烦躁，胃脘隐闷痛、打咯，白带多稀豆腐渣样，卵巢囊肿、经来腹痛腰痛、经量少色黑血块，下肢酸，纳眠可、二便调，舌淡红苔薄白，脉浮细弦紧。胃脘隐闷痛、打咯头昏是由于胃气不降使得清阳不升浊阴不降，为什麽胃气不降，再看症状经来腹痛烦躁可知肝气不疏，《金匮要略》讲“见肝之病知肝传脾，当先实脾”，由此可知胃气不降跟肝气不疏有关，那为什麽肝气不疏《内经》云“女子于肝为先天”，肝肾同源，肾精能化血滋养肝，肝血充足也能化为肾精。再看症状经来腰痛下肢酸、经量少色黑血块说明肾虚是肾的什麽虚，看症状白带多稀豆腐渣样、卵巢囊肿这都是宫寒下焦寒湿的表现，是肾阳不足。为什麽脸起粉刺及斑呢？因为肾阳虚下焦寒不能温煦五脏六腑，肝气郁滞中焦气机不畅导致相火上亢、木火刑金故面起粉刺，肝藏血主疏泄气血不畅又加之相火熏灼故面起斑，所以就要将相火归位，故对此症的治疗温宫暖肝理气调冲，方拟吴芋当归四逆汤加附子合潜阳封髓丹，附子100克、吴芋10克、当归20克、桂枝15克、白芍15克、细辛6克、通草10克、川芎15克、佛手15克、台乌15克、炒小茴15克、焦柏10 克、砂仁10克、炙龟板10克、骨碎补20克、淮牛膝20克、白花蛇舌草15克、炒白术20克、紫石英30克、芡实10克、炙甘草10克、大枣5枚。二诊患者脸面粉刺减少斑色变淡，白带正常，后带药延上方加减，减白花蛇舌草、芡实、加绣球防风15克、白芷15克、天丁10克、玉竹10克，五付。就没来复诊。

还有一例：女52岁双肩疼痛两月，按压不痛，其性属酸痛，二便调、纳眠可、腰酸痛、易上火、易感冒，舌淡红苔薄白、舌下静脉迂曲，脉：沉、细、迟，我辨为阳虚寒凝，治予温阳散寒、行气活血，方拟吴芋当归四逆汤加味，其组成：川附片100克、吴芋10克、炮姜20克、桂枝15克、芍药15克、细辛6克、川芎20克、通草10克、当归20克、焦柏10克、砂仁10克、炙龟板10克、苏木15克、姜黄15克、羌活15克、桑枝15克、川牛膝30克、杜仲20克、续断20克、菟丝子15克、炙甘草10克、大枣5枚，一诊三付电话回访疼痛减轻但没来复诊。

结论：通过以上临床治疗可以得出一个结论那就是异病同治，只要病机相同不论他表现如何都可以一方治疗只是在微小环节上加于变化，如此方只要是由于寒凝经脉或内寒气血不畅所导致的疼痛病症都可运用。还有就是对温热药附子的运用，很多人只注重经络的疏通而没有看到为什麽气血会不流畅，其实就是肾阳的温煦不够，这也是吴氏医学治病必求与本的思想的体现。我们初学者就是要学这些理论、这些思想。

参考文献：

《内经》

《郑钦安医书阐释》

《黄元御医学全书》

《伤寒杂病论》

《金匮要略》

《中医基础理论》

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