高建忠.读方用方笔记（三一）临证谈理中丸

我们在三0节里讲了连理汤，也就是理中汤加黄连和茯苓，其实，后世医家对连理汤的使用是比较灵活的。我们下面再来看李中梓在《医学全书》的一桩医案。

相国钱机山，两膺隐隐痛，膈间不快，食后苦刺酸。余门人孙黄绪，以六君子加黄连、册栀未效。余曰：肝木挟火，脾土伏寒，乃以人参、白术各三钱，干姜、黄连、甘草各一钱，煎成加姜汁少许，调治一月而愈。

我们从上面这个医案能看出，人参，白术，干姜、甘草，这是理中汤加了黄连。我们前面讲的连理汤是把附子理中汤加黄连和茯苓，其实后世医家有很多就是把理中汤中加黄连。

理中汤加黄连是从脏腑辩证上去解读的，肝木挟火，脾土伏寒，那么这个黄连在这个方剂里起什么作用呢？主要就是泻肝火，或者是泻心火。有的医家把它用在清肠热，总之，是扩大了原来的使用范围。不同理论指导，他的用途是不一样的。

其实，我们在临床上也在经常的尝试，同一张方剂，我们用不同的理论体系去指导它，它的用途经常不一样。这是我们在类方里面提到的两张类方，一张是连理汤，也就是附子理中汤加黄连和茯苓，一张是理中汤加黄连。在经方里经常会有这种加减。

连理方（附子理中汤加黄连和茯苓）是治疗大虚的病人，胸膈被浊阴填满，用连理汤来补虚助阳，而理中汤加黄连的目的就是为了泻肝火或者是泻心火。

很有意思的进退黄连汤和进退青龙汤，比如说小青龙加附子，小青龙加石膏

柳宝诒写的《柳选四家医案》里《平选继志堂医案》：右继志堂医案两郑，曹仁伯先生所著也。先生尝言：医者存心，须视天下无不可治之病，其不治者，皆我之心未尽耳。

先生又言：每遇病机从杂，治此碍彼，他人莫能措手者，必细意研求，或于一方中变化而损益之。或合数方为一方而融贯之，思之思之，鬼神通之，苦心所到，必有一恰合之方，投之而辄效者。

因记当年侍先生时，问理中之变换如何？曰：理中是足太阴极妙之方。加以中宫之阳气不舒，用干姜者，取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏与不溏。

湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术；其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。

设脾家当用理，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。

设气机塞滞，古人早定治中一方矣。

高脾家当用理中，而其人真阴亏者，景岳早有理阴煎矣。

其肾中真阳衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有启峻一方矣。

此外，加木瓜则名和中，必兼肝病，加枳实、茯苓，治胃虚挟实。

古人成方，苟能方方如此用法，何患不成名医哉。

我们读到上面这一段话，便知道曹仁伯先生就是一个很地道的临床医生，我们来看看曹仁伯是怎么用理中汤的。他对理中汤的评价很高，说理中汤是足太阴极妙之方。如果中焦阳气不舒就用干姜，取其散，如果是少腹阳气下陷，就用炮姜。这就是在理中汤的原方上什么时候用干姜，什么时候用炮姜的一种变换。

我们如何才知道中焦阳气不舒或者是少腹阳气下陷？他告诉我们，其变换在大便之溏与不溏。也就是说，如果是大便溏，就应该用炮姜，如果大便不溏就应该用干姜。

但是在临床上，我们在使用理中汤的时候，好象也没有这么特别讲究，当我们知道这种用法，应该是对我们有用的。

曹仁伯先生告诉我们，有的时候是需要用白术，有的时候是需要用苍术的。湿重而无汗用苍术，湿轻而中虚用白术，而判断用苍术还是用白术，就是看舌苔腻与不腻，舌苔腻就用苍术，舌苔不腻就用白术。这些都是在理中汤的方剂上进行变换。

如果脾家有虚寒，就用理中汤，如果是脾家虚寒还兼有胃家有火，就需要用连理汤，也就是理中汤中加上黄连，有的还要加上茯苓。

我们前面讲第三0节张璐的那个医案，中焦虚寒夹有肝火，后世医家还有用过中焦虚寒夹有肠热，也就是大肠湿热的那种，也可以用连理汤。根据黄连的主治不同，我们可以把连理汤用于不同的病证。

如果在理中丸证的基础上，又有气机塞滞，前人有一张方子叫治中汤（人参、白术、干姜、甘草、青皮、陈皮各等量），也就是理中汤中加上青皮和陈皮，也有的只加橘红。其实就是在治疗中焦虚寒的基础上加理气的药。

病人有理中汤证，但又兼有真阴亏虚的，就要用张景岳的理阴煎【熟地9～21克或30～60克 当归6～9克或15～21克 炙甘草3～6克 干姜（炒黄色）3～9克 或加肉桂3～6克】。理阴煎是把理中汤里的人参换成了熟地，白术换成了当归。

假如在中焦虚寒的基础上，又伴有肾阳虚衰的，应该用附子理中汤（附子、人参、白术、干姜、甘草各等量）假如肾阳虚衰比较重的，就应该用启峻汤【人参、黄芪、当归、白术（炒枯）各一钱五分（4.5g），陈皮八分（2.4g），甘草(炙)五分（1.5g），肉桂半钱（1.5g），茯苓一钱五分（4.5g），干姜(炮)四分，肉果、沉香各八分（2.4g），附子(炮)一钱五分（4.5g）】启峻汤其实就是附子理中汤加黄芪、当归和肉桂，有的还加了陈皮。

原注：此启峻汤也，附子理中加黄芪、当归、肉果，比附子理中更进一层。

邓评：阴邪之所以不消，阳虚无力以运之也。于峻补之内，存疏启之意，故曰戾峻

看起来也没有什么特殊的，所以，我们一定要会用附子理中汤的加减。

如果是在理中汤证上兼有肝病，就在理中汤中加木瓜，木瓜是敛肝柔肝的，我们最熟悉的是加白芍，有时候理中汤也和四逆散（柴胡、芍药、枳实、甘草各6克）合起来用，但是肝病的病机是不一样的，但是，肝脾同病的时候，理中汤有和治疗肝的药和方合并使用。

如果是胃虚挟实的就在理中汤中加枳实、茯苓，我们熟悉的枳实理中汤（人参、白术、枳实、茯苓、干姜、甘草），就是在在理中汤中加入枳实和茯苓。

理中汤从古到今，是比较重视的一张方剂，如果我们每一个方剂都能这样灵活运用的话，何愁不成名医呢