大冢敬节小建中汤医案

大冢敬节,日本著名汉方医家。

1930年2月,为学习汉方医学,大冢敬节毅然离家到东京拜汤本求真为师,在“汤本医院”学习汉方医学。

1933年,与史数道明相识并成为挚交。

1972年6月,就任“北里研究所东洋医学综合研究所”所长。同年九月,日本医师会授予大塚敬节“最高功勋奖”,奖励其为汉方医学发展作出的卓越贡献。

以下为其用小建中汤的案例:

一,患慢性腹膜炎的少女

八岁的少女,因慢性腹膜炎来诊。

该少女自两个月前开始出现精神欠佳、易疲劳,时有轻微腹痛, 约有七至十天一直未排便。灌肠后可排出大便,但总是不畅快。小便通畅,食欲略减,但味觉无变化。腹部略膨满并有抵抗,脐周有压痛。

投予小建中汤七天量。

服后稍有精神。七天中有两次正常大便,这是两个月来首次正常 排便。

继服上方七天。面色渐红润,腹部膨满也轻了。再服七天,大便日一次,变得很有规律。又给予七天量。

其后患者未再来诊,但据介绍该患者的人说,该少女现在精神很 好,欢蹦乱跳的。

二,主诉剧烈膜痛的慢性腹膜炎

患者为二十岁的姑娘,发热,体温在38.0?39度之间。叩诊发现左上肺有大面积浸润,为重症进行型肺结核。无食欲,无排便。伴有汗出,如流出状,口渴。经治医师已经掷药匙而束手(放弃),但是患者腹痛剧烈,非常可怜,我抱着哪怕只是缓解一下腹痛的目的而往诊。

对于这种情况,姑且先予小建中汤治疗。服药二三天后,腹痛缓解,但出现手背、脚背浮肿。护士看后向家属交待病情,说生命最多还有二三天。我虽仍继续出诊但也认为该患者已渐渐不行了。

脉虽无紧象但脉幅不太宽,脉搏不足100次/分。无大便,腹部硬,按之疼痛,无自发痛,全身浮肿。患者自诉总觉得不舒畅,汗出如流出状。
这次投予茯苓四逆汤,以烦躁和自汗如注为治疗指征。

服药后,有日十次左右多量的小便排出,二三天后浮肿消失,同时肺里湿啰音也消失,体温也下降,有了食欲。

我担心这是不是最后的时刻要来了。因为俗话说的“中治”,在 《伤寒论》叫做“除中”,不也是出现一般状态好转吗。

但是过了七天,过了十天,患者渐渐有了精神。

年后正月出诊时,患者想起床,但嘱其不要活动,必须安静休息。此时,接到女儿病重通知的父亲从国外回来了,看到衰弱的女儿和枕边的中药,大怒,说正是因为找汉方医看病,才成了这个样子, 把药袋摔到地上。患者母亲为了打消丈夫的误解,说多亏了汉方医大夫,女儿才能活到现在等等,详细地把治疗经过讲了一遍。但是这位父亲不听母女的解释,一心让立即住院治疗,安排女儿住进了某院。 我不知道后来如何,但在没有链霉素类抗生素的一九四〇年,恐怕是不会治好的。

但直到现在,我也不认为自己的治疗方法有误,也不后悔。

三,遗尿症的少女

患者为十四岁少女,身材细长,面色土黄。小便次数很多,一小时要去二次厕所。每次的尿量也很多。不管吃多少,也不长胖。想解小便时,若不立即去厕所,会当场失禁。易疲劳,精神差,喜食刺激性食物。大便一天一次,软便。口渴,常饮水和茶。夜间睡眠尚可, 有时遗尿。冬天手足发凉。

投予小建中汤治疗,一周后,小便间隔能到二小时,未再发生尿失禁。继续服药二月余,遗尿症消失,面色好转,身体也胖了起来。

四,被诊为胃癌的患者

患者某男,五十岁,胃癌肿块扩大,几乎在整个心下部都可以触 及到,疼痛难以忍受。患者说这么痛苦,倒是死了的好。

我投予小建中汤治疗。服药五天后,非常有效,疼痛减轻了许多,心下部硬结也缩小了。第三次诊治,患者自己步行来院,这样过了月余,可以自己去看电影,很大程度地恢复了健康。家属也认为不可思议,又过了半年,身体渐渐衰弱,最终死亡。

紧接着下一例,是一个在一二家权威医院被诊为胃癌,使用小建中汤治愈的病例。

患者是信州人,在上趣访红十字会医院确诊为胃癌晚期。投靠出嫁的女儿来东京,在东京大学附属医院就诊,被医生认为已经到癌症晚期,甚至不必进行放射线检查。患者很颓丧,只剩下试试汉方这一 条路了,便来我院就诊。

患者为男性,60多岁,消痩,面色欠佳。腹诊时,全腹壁如一块板样发硬,主诉为剧烈胃痛、呕吐,呕吐物中混杂有血液样物。肉眼可见大便中混有血液。

与胃癌相比我更怀疑其为胃溃疡病,不管如何,先根据腹证投予了人参汤。但因为一点效果也没有,便改投大建中汤治疗,仍无效。这次试着给予旋覆花代赭石汤治疗,疼痛仍不止。于是患者就到东京有名的胃肠医院就诊去了。这时该医院院长去国外留学不在家,副院长接诊,放射线检查结果,诊断为幽门癌,告知已经没必要住院治疗。

所以,这名患者又来找我,看最后还有什么治疗方法可以试试。

我是这样考虑的,《伤寒论》中有条文“呕家不可用建中汤”,有呕吐的患者不应使用小建中汤。可是,患者已成这样,背水一战, 只有使用小建中汤而别无他法了,于是投药治疗。不可思议的是,患者胃痛消失,呕吐停止,血便也消失了,二周后,如此重的痛苦症状完全消除,一个月左右恢复了健康,回信州去了。

这名患者真的是胃癌吗?直到现在我还持有疑问。反过来说,若真是癌症的话,有时也可自然治愈,所以用小建中汤治愈也没有什么不可思议的。

五,遗留在腹中的止血钳

—十七岁妇人,一九五〇年一月—十七日初诊。患者于一九四七年八月剖宫产得一子,孩子健康。但后来患者总觉得身体不适。就这样直到一九四九年六月的某一天,突然诉说右下腹疼痛,大夫往诊, 诊为阑尾炎,但因症状较轻没有必要手术。可是,疼痛一直不见好转,看过二三名医生,其中某个医生诊为慢性腹膜炎。身体渐渐消 瘦,走路时,身体必须向前弯腰才能行走。时有恶寒,不发热。因为精神差,进行胸部x光检查,被指出双肺结核。因此安静休息,但是直到现在仍有腹痛。

初诊时症状如下:

患者消瘦,面色土黄,无光泽,脉沉涩,特别是右脉明显。无恶寒发热,无舌苔,无口渴。食欲一般,大便一天一次,小便次数略多,月经规律。轻微肩凝,左右腹直肌痉挛。从右下腹到脐下压痛, 腹部硬如板状。结合胸片检查诊为肺结核,自然就考虑到腹膜炎。但是总觉得不是一种明了的诊断。驱虫剂已服用数次,不认为是蛔虫所致。若必须得到明确诊断的话,只有腹平片检查和再次开腹手术。

但是不管到底是什么病,根据汉方医学的诊断,都可以给予小建中汤治疗。从腹证和脉证考虑,除此之外,没有其他处方可用。不管能否治愈,先试试看。

这样决定之后,投予小建中汤十日量。把药服完后,患者由母亲陪同来院,诉腹痛十成好了五六成。恢复了精神,面色转现出生机。 再给予十日量药物治疗。这次服完药后,感觉右侧大腿根部有些痛, 但腹痛消失。腹诊时,腹直肌紧张缓解,全腹有了弹性,营养状态也渐渐好转。又给予了十日量药,此后患者未再来诊。

数月后的一天,患者的母亲带另一初诊患者来院。听她讲,服药后疼痛消失,很有精神,很髙兴。可是不久痔疮疼痛,去看外科医生。 诊疗时,发现金属性的物件卡在肛门处,稍微切开肛门,取出了发黑生锈的剪刀样东西。自从取出这件东西之后,患者完全恢复了健康。

我想,那不是剪刀,应该是剖官产手术时使用的止血钳遗留在腹中了,因为小建中汤缓解了腹直肌的紧张,所以止血钳掉了出来。服用小建中汤止痛很有意思,即使这样,钳子是通过怎样的途径下降至肛门的呢,还是不可思议。如果事先用X光确认一下钳子的位置就好了。

六,肠套叠术后引起的肠扭转

我在《东洋医学》杂志上报告了剖宫产术后二年持续腹痛的病 例。该患者用多种治疗方法无效,渐渐消瘦,以至呈骨瘦如柴状态。 用小建中汤治疗后,腹痛逐渐减轻,一个月后已生红锈的止血钳子从肛门取出,长年的痛苦一朝治愈,这把钳子是剖宫产时遗漏在腹中的,确实是一件不可思议的事情。下面报告的病例,是该患者介绍来就诊的。

患者为三岁八个月的男孩,一岁两个月时因肠套叠行开腹术。 这次从三个月前开始出现发作性腹痛,伴有呕吐,医师诊为周期性呕吐症。可是,每天腹痛轻重强弱不同,呈持续性。腹痛剧烈时,伴有呕吐,有时达十几次。有时数日只进流食,有时还有腹泻,但没有便秘。这种状态一直持续着,患者渐渐衰弱。所以,在某大学医院就诊时,医生建议再次剖腹探查。

患儿消瘦,面色不佳,非常神经质。腹诊时,总的来说饱满,但是腹胀满的部位不定,上下左右移动。任何部位既无压痛,也无特别的抵抗感。透过腹壁可以看到肠的蠕动不安,不时可听到肠鸣音。食欲尚可,因担心腹痛,只吃粥、豆腐、菠菜等易消化食物。无舌苔、 脉沉小。
以上症状考虑是肠管狭窄通过障碍引起的。

因此,治疗时应注意以下几点。

如果肠管部有狭窄,其原因是什么。若是恶性肿瘤引起的,应当尽量早期手术,不能单纯依靠汉方。可是该患儿的情况,大概可以考虑为开腹手术后粘连引起的狭窄。

那么,用中药治疗粘连引起的狭窄,好转的程度及可能性有多大呢?根据我自身的经验,自觉症状完全消失,和正常人一样可以活动的病例,确实不少。但是也有服药途中,转为手术的病例,也有患者长期忍受痛苦,尽管我做了不懈努力,但最后还是死亡的病例。所以该患者的情况,也只有先用药观察,根据结果再考虑下一步治疗方案。

到目前为止,有这些症状的患者常用真武汤、旋复花代赫石汤、大建中汤、理中汤、小建中汤等治疗,但是该患儿用什么方剂治疗好呢? 根据《伤寒论》,该患儿的症状应属于太阴病。

《伤寒论》云:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”

又云:“自利不渴者,属太阴,以其藏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”

另外,根据《金匮要略》的分类,这类患者的症状属干寒证。

云:“病人腹满,按之不痛者为虚,痛者为实。”

又云:“腹满时减,复如故,此为寒,当与温药。”

又云:“夫瘦人绕脐痛,必有风冷,谷气不行,而反下之,其气 必冲,不冲者,心下则痞也。”

又云:“心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出现有头足,上下痛而不可触近,大建中汤主之。”

从以上诸条论述而认识到,该患者腹中有寒,必须使用温药温之。 首先考虑使用的是大建中汤。从腹痛、肠蠕动失调、呕吐症状考虑的话,也符合大建中汤证。可是,到目前为止,我的经验是:对肠管狭窄引起的蠕动失调使用大建中汤是无效的。像该患儿的腹部膨满应该使用含有芍药的处方,但大建中汤中含有蜀椒,没有芍药。

与之相反,小建中汤中含有大量的芍药。我在《汉方》杂志上报告过关于小建中汤的腹证,明确指出小建中汤证一般认为是腹直肌痉挛,但又不一定限于此,也有腹部软弱无力,肠蠕动失调者。也就是说小建中汤和大建中汤是腹证上非常相似时使用的方剂。所以我首先采用小建中汤治疗。

决定用小建中汤治疗时,有如下问题:该患者使用桂枝加芍药汤是否也可以?桂枝加芍药汤和小建中汤的不同之处是胶饴的有无。所以和桂枝加芍药汤证相似,患者进一步衰弱且急迫症状较重者,使用小建中汤为好。还有桂枝加芍药证多呈现浮脉,而该患者脉沉。从这一点上看,我认为小建中汤为好。

但是,在这里还有一个问题,那就是《伤寒论》中有“呕家不可用建中汤,以甜故也。” 一条,这里的建中汤指的是小建中汤,所以从字面上解释,有恶心的患者不能使用小建中汤,而该患者有呕吐,所以不能用小建中汤。可是以我一己之见,这一条文不是《伤寒论》的原文,而是后人追加的。如果按照此条文的说法,因为小建中汤甘甜,有恶心的患者不能用的话,《伤寒论》岂不成了不足为凭的一本书了。

“随证而治”是《伤寒论》的方针,只由甘甜这一项就决定了禁忌证,不是违背了《伤寒论》本意了吗。在《千金要方》中对呕吐不止者,也使用像甘草汤这样的甘甜之物。若不使用甘甜之剂便不能止的呕吐证也存在。所以我决定给这名患儿用小建中汤治疗。

小建中汤似乎非常对证,腹痛逐日减轻,两个月后,自觉症状基本消失,体重增加,恢复了健康的精神状态,肠蠕动失调也看不见了。因病情缓解,服药也就常常中断,有一天突然打电话说昨天吃得过多,从傍晚开始呕吐,整个晚上不断呕吐。我担心是否发生了肠套叠,根据电话的回答,确认腹不痛,不断地想喝水,喝的水全部吐出,尿量少。所以考虑多半为水逆证,没有诊察,予五苓散治疗。用后立刻奏效,一付药后呕吐止。其后转用小建中汤治疗,持续了一个月左右。最近完全恢复了健康,但是饮食过度时,时有腹痛。就这样是治愈了吗,还会恶化吗。暂且观察。

因为患者是小儿,所以小建中汤的每日用量为:

桂枝1.5甘草1.0大枣1.5芍药2.0生姜1.0胶饴2茶匙

就这样,患儿从四月份开始上幼儿园,服药时有怠慢。十月下旬所在幼儿园去郊游。患儿也高兴地参加了。但是,不知是因为加餐过度,还是汽车摇晃的原因,到了晚上,又开始腹痛。虽说这次比平常腹胀满较轻,但是连服药也吐。半夜到就近的诊所诊察,诊断也不明确,就到了第二天早上。这天仍然腹痛、呕吐不止。又过了一整天, 到了第三天,别的医师建议开腹探查,进行了手术。手术持续二个小 时,术后诊断是两年前手术时的肠吻合处发生肠扭转,其中部分已经坏死。由干手术错过了时机,患儿于第二天走完了短短的一生。

就像开始时记述的那样,该患儿时时有肠管狭窄样症状发作,是因为某些原因致使肠扭转的部分加重所致,服用小建中汤可以使其得到一时的缓解。但是这个发生扭转的吻合部位并没有得到根本的矫正。我想这种情况不对应于汉方医学原则考虑的“证”,所以未能完全彻底地治愈,是不是这样呢。如果合于“证”的话,即使是医师术中遗忘在腹中的止血钳也可以移动到肛门处。在这个病例中,对干该患者给予小建中汤治疗,是否正确呢,是有必要进行反思的。

从现代 医学的知识来看,手术吻合处肠管的扭转用内服药物是不能治愈的。 所以该患者是否应该更早地进行手术治疗呢。如果在小建中汤治疗使症状得到缓解时进行开腹手术,调整肠扭转部分,是否可以避免这样 不幸的结果呢。是否因为小建中汤治疗后身体轻快而削弱了做手术的决心了呢。

平静地、用公正的态度考虑的话,该患儿的疾病好像不是汉方医学治疗的适应症。该病例让我看到了汉方医学治疗的局限性。

七,腹股沟疝(肠疝)

患儿为一岁六个月的男孩,面色苍白,眉间能透过皮肤看到青色细血管,呈虚弱体质。其母亲说,患儿左侧腹股沟疝气,因年幼尚不能手术,待长大些后手术治疗,但还是想看汉方医有没有办法。

我投予小建中汤治疗,服用十天,肠未再脱出。为防再发,继续服药两个月。

治疗疝气时,不仅是小建中汤,宜用桂枝加芍药汤的场合也有。 但对于乳幼儿,还是选用小建中汤的时候多。

该患儿现在已是小学二年级学生了。

八,患口吃的少年

患者为八岁的男孩,口吃,由母亲带来看病。瘦削而面色苍白, 呈很重的类似神经质的表情。其母亲说患儿挑食厉害,很为难。虽然还只是个孩子,可是从颈项到背部都很紧张强硬,腹诊时触及腹直肌也呈紧张状态。大便一天一次,小便无异常。

从颈项到背部的紧张状态,看上去像葛根汤证,但我考虑该患者为虚证,不宜用含麻黄的方剂攻之,也从腹直肌痉挛这一点考虑,投予了小建中汤。服药三十三天前后,面色转有血色,看上去有胖起来的倾向,并且项背、腹部的肌肉紧张得以舒缓,口吃也减轻了。因为口吃也是一种急迫症状,所以推断是小建中汤起效了。

小建中汤备忘录

*小建中汤为桂枝汤增加芍药的用量,再加胶饴而成。胶饴是将米蒸熟,加入麦芽后糖化而制成的。

*建中者,古人指建立中焦之意,这里的中焦是指消化机能而言。

*小建中汤类似于桂枝汤和桂枝加芍药汤,了解这类方剂的用法,有助于其临床应用。但小建中汤还有自身的证。

*小建中汤对于体质弱的人,特别是小儿多用。但平素体健之 人,如果不断勉强劳作而疲惫之时,可以显现出小建中汤证。所以, 并不能单以瘦削、面色不好等外观来确定小建中汤证。

*在小建中汤证,有时可见到腹直肌像两条棒一样绷突于脐两侧。也可见到像大建中汤证,全腹部软弱无力,透过腹壁可观察到腹部的蠕动运动。

*幼儿患感冒、麻瘆、肺炎等疾病时,有时突然诉腹痛,治疗上是使用小建中汤好,还是小柴胡汤好,往往难以确定。这个时候首先用小建中汤为好。

*结核性腹膜炎的轻症,如果没有腹水,多为小建中汤证。如果有便秘时,小建中汤可助通便。

*虚弱儿童经常衄血者,可视为小建中汤证。曾用小建中汤止住紫癜病的舰血。

*对于肢冷证出现尿频、尿量多、易疲劳等症状者,也宜选用。

*小建中汤证和桂枝加龙骨牡蛎汤证有很相似之处,两者均可用于时时出现或遗精、或手足倦怠、或口千燥等场合。

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