单（双）额开颅术中额窦的处理
上图是一例蝶骨平台脑膜瘤的手术。左侧为术前增强磁共振，可见明显的前颅窝占位性病变。中间为术后颅骨的CT三维重建，可见骨瓣的范围。右侧为示意图，可见双侧额窦开放（如箭头所示）。
Rao, et al.: An illustrative review of common modern craniotomies
DOI：10.25259/JCIS_176_2020
我们在神经外科临床工作中，常常会遇到类似上面病例单额或者双额开颅的情况，如鞍区肿瘤、动脉瘤等。在额部开颅时，“够低”是一个关键点，否则突出的额部骨沿会阻挡视野，导致脑牵拉过度，增加脑损伤风险。因此，在成年人来讲，如果额窦没有开放，通常意味着开颅不够标准，或者说“不够低”。当然，儿童或某些成年人的额窦气化不全，不在此列。
额窦开放后，最理想的处理方式当然是完全重建，达到术前的状态。但是这在实际手术中很难，因为额窦粘膜在开颅过程中通常会有缺损，颅骨骨质也会有损失。所以，额窦的重建基本上是在某种程度上的恢复，或者是用其他方法避免因额窦破坏而产生的相关术后问题。
额窦处理的重要性在于，患者术后可能会在某些诱因的作用下（如上呼吸道感染）导致额窦感染，进而引起额部硬膜外甚至硬膜下感染。虽然我们不能从根本上杜绝这一意外，但是，术中将额窦处理得更加细致一些，这些意外发生的几率可能会更低一点。
通过多年的实践总结，结合国内外文献，我把额窦的重建大概分为2大类，即保留额窦粘膜和去除额窦粘膜。
保留额窦粘膜
A：可见打开的双侧额窦，粘膜附着于额窦内侧骨质。B：将额窦粘膜自骨板上剥离，可见鼻额管开放。C：将额窦粘膜缺损处染色。D：以7-0血管缝合线连续缝合额窦粘膜缺损。E：将以生物蛋白胶浸泡的明胶海绵覆盖于缝合处。F：以自体脂肪填塞残腔。
World Neurosurg. (2015) 83, 6:907-911.
上面是保留额窦粘膜比较经典的一种处理方法。这种方法使额窦保持了相对的完整性，粘膜分泌物可经鼻额管排出，上方残腔以自体脂肪填充，是比较理想的一种重建方法。但是，有时患者额窦的残余部分很不规则，粘膜缺损比较大，或者粘膜很薄不利于缝合，这种方法就不太容易操作了。
2. 去除额窦粘膜
在我个人很多开颅的病例中，因骨瓣开得较低，残存额窦粘膜又很薄，严密缝合残余的额窦粘膜较为困难。在这种情况下，我们可以去除额窦内残存的额窦粘膜，并以骨膜翻转缝合于颅底硬膜之上，达到封闭额窦的目的。
上图是我较常采用的剥除额窦粘膜的重建方法示意图。在保证硬膜完整的前提下（以防脑脊液漏），将残余的额窦粘膜完全去除，打通鼻额管；再将额部骨膜翻转缝合于颅底硬膜上，封闭额窦。
Pericranium：骨膜（黄线） Frontal sinus：额窦 Nasofrontal duct： 鼻额管
Dura：硬膜（红线） Frontal Lobe：额叶 Anterior skull base：前颅窝底
使用这种方法的优势在于可以不必缝合额窦粘膜，无需填塞额窦残腔，无需担心残余额窦粘膜感染。问题主要是必须保证硬膜缝合严密，骨膜与硬膜的翻转缝合必须严密。这样才能预防脑脊液漏和颅内的逆行感染。
以上是2种不同方法的典型操作。有时，在具体的操作细节上可以有多种变通，如使用颅骨内板骨片或者骨蜡条封闭额窦上方骨质缺损，使用碘伏海绵等等。我个人的体会是，在额窦重建的过程中，有2个原则性问题必须保证。第一点，硬膜必须严密缝合，否则会增加术后脑脊液漏的风险。第二点，鼻额管开口必须通畅，术后即便是有额窦感染，也有天然的重力引流通路，不至向颅内逆向扩散。其他细节问题虽然也很重要，但是多可以根据术者习惯和经验灵活掌握。