清华大学附属北京清华长庚医院病例分享：透析，也要有质量的活着
这天一早，56岁的赵阿姨走进北京清华长庚医院血液透析中心，她笑着和医护人员逐一打着招呼，熟练的做好透析准备。单从外表上，很难将健谈的她与尿毒症患者划上等号，其实赵阿姨是一位透析龄接近20年的“老肾友”了。她用积极向上的态度不断为周围的血透患者宣教生活中的注意事项以及传授作为过来人的经验，与尿毒症抗战18年的赵阿姨经常提到一句话：透析不仅是为了活着，而且要有质量的活着。
但乐观开朗的赵阿姨，同样面对着透析并发症的折磨，最难忍受的就是CKD-MBD带来的“噬骨钻心的腿疼”。
20多年前，赵阿姨患上了慢性肾炎，随着病情的逐渐加重。不得不开始接受血液透析治疗。每周3次，每次4小时，就这样，她风雨无阻的坚持了14年，期间生活与正常人一样。可是，肾病不仅影响肾功能，还容易出现全身各个系统的受累。肾性骨病这个恶魔缠上了赵阿姨，她开始出现了难以忍受的双下肢骨痛，夜间辗转反侧、坐卧不安。于是赵阿姨就在她透析的医院进行了检查，结果发现甲状旁腺激素超过了2000pg/ml！
其实对于尿毒症透析的患者来说，肾性骨病是一个难以避免、值得重视的重要并发症，它的常见表现为骨痛、骨质疏松、骨骼畸形、瘙痒、乏力等，会严重影响生活质量。如果抽血化验会发现低血钙（前期）、高血磷、甲状旁腺激素明显升高。综合赵阿姨的情况，诊断患上了非常严重的肾性骨病。
随之，赵阿姨在外院进行了甲状旁腺切除手术切除了甲状旁腺腺瘤。本以为遭受了一次手术的痛苦就能一劳永逸，彻底解决问题。然而，术后多次复查甲状旁腺激素仍明显升高，波动在1500-2000pg/ml之间，骨痛如附骨之疽般时时折磨着她，乐观开朗的赵阿姨绝望了。
这时，赵阿姨打听到家旁边的北京清华长庚医院血液透析中心开业了，于是她强忍疼痛，被丈夫用轮椅推着来到肾内科李月红主任门诊。详细问完病史，李主任考虑可能是甲状旁腺腺瘤手术切除不彻底。完善甲状腺CT扫描检查，双侧甲状旁腺区未见明确异常密度影。甲状旁腺核素显像也未见甲状旁腺显影。并未发现原位甲状旁腺的术后残留，那么还有一种可能就是存在异位甲状旁腺（如胸骨后），如果证实存在异位甲状旁腺，可能需要再次手术。赵阿姨从身体到心理都不愿再承受二次手术了。结合患者的病情，开始应用骨化三醇静脉冲击治疗方案，甲状旁腺激素降低并不理想。于是联合西那卡塞25mg 每天口服，很快收到了立竿见影的效果，赵阿姨的甲状旁腺激素降到了理想水平。令赵阿姨苦不堪言的骨痛也得到了极大的缓解。
1年间治疗方案的调整如下：
让我们再回顾下治疗继发性甲状旁腺功能亢进常用药物的特点，基本也是赵阿姨治疗的全过程：
01 含钙磷结合剂
价廉物美，广泛应用。可致高钙血症，增加血管及软组织钙化风险。
02 口服骨化三醇
可有效治疗继发性甲状旁腺功能亢进，对早期继发性甲旁亢疗效较好。大剂量使用容易出现高钙血症和高磷血症。
03 静脉骨化三醇
较口服骨化三醇达峰时间更早，峰值浓度更高，更有效降低甲状旁腺激素，可以通过透析通路给药。
04 西那卡塞
拟钙剂，可有效降低血钙、血磷和甲状旁腺激素，有效治疗继发性甲旁亢，被认为是“药物性甲状旁腺切除术”。
终末期慢性肾脏病患者的继发性甲状旁腺功能亢进治疗，应当控制高磷血症、维持血钙水平达标，采用拟钙剂或活性维生素D降低PTH，对于甲状旁腺激素严重升高，合并甲状旁腺腺瘤且不能通过药物控制时，甲状旁腺手术治疗不失为一种选择。
慢性肾脏病和透析患者出现骨痛症状时，千万不要置之不理，因为“肾性骨病”很可能正在“吞噬”着您的健康。应遵医嘱定期化验血钙、磷和甲状旁腺激素等指标，依据化验结果调整饮食，应用磷结合剂、活性维生素D及西那卡塞等，这是一个几乎伴随终身的细致工程，不能满不在乎。
谨以此文献给与尿毒症抗争了18年的赵阿姨，以及所有因尿毒症透析的患者，向他们的勇敢与坚持致敬！
王冲，北京清华长庚医院，住院医师。医学博士，毕业于北京大学医学部。擅长急慢性肾脏病的诊治，发表文章6篇。
本文审稿专家简介
李月红，主任医师，副教授，硕士生导师，博士学位。
北京清华长庚医院肾内科及血液净化中心主任
日本东京大学医学部内科学肾脏病专业博士毕业
北京医学会肾脏病分会委员
北京中西医结合学会肾病分会委员
中国中医药研究促进会肾病分会常务理事
全国卫生产业企业管理协会慢病防治分会常务理事
中国医促会血液净化治疗与工程技术分会委员
中国老年保健医学研究会精准医学分会委员
教育部归国留学基金、首都临床特色基金等评审专家
临床内科杂志编委、Renal Failure、Medicine、中国血液净化、中华老年多器官疾病杂志、重庆医科大学学报、中华医学教育探索杂志等审稿专家
原一直就职于北大人民医院，近年以第一作者及通讯作者发表学术论著40余篇，SCI4篇，培养多名硕士、博士及各省市学科带头人和卫生部西部人才，参与编写及翻译专著4部