指南丨中国胆固醇教育计划专家建议：定义超高危人群，调脂目标更低！

近期，中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019)发布。这也是基于最新临床证据，中国胆固醇教育计划（CCEP）工作委员会组织专家对2014中国血脂异常防治建议进行的修订。其中要点总结如下。

一. 推荐LDL-C为调脂治疗主要靶标，非HDL-C为次要靶标

在保证LDL-C达标的前提下，力争将非HDL-C控制于目标值范围，尤其甘油三酯（TG）水平在2.3～5.6 mmol/L (200～500 mg/dl) 时。
若TG水平严重升高≥5.6 mmol/L（500 mg/dl）时，为降低急性胰腺炎风险，首选降低TG药物。
二. 建议ASCVD患者并存以下情况之一者列为超高危人群：

1. 复发的ASCVD事件（下列事件2年内发作两次或以上：ACS、缺血性卒中/TIA和急性肢端缺血）；
2. 心、脑或外周动脉多血管床动脉粥样硬化性血管疾病；糖尿病；近期ACS（1年内）；LDL-C≥4.9 mmol/L(190 mg/dl)；

3. 冠状动脉多支血管病变（两支或以上主要冠状动脉狭窄超过50％）。

其他危险分层的标准见表1。

表1. 心血管病危险分层

注*：其他危险因素包括年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低HDL-C、BMI≥28 kg/m2、早发缺血性心血管病家族史。

三. 推荐调脂治疗目标

表2. 心血管病危险分层及调脂治疗目标值

四. 调脂治疗综合策略

无论是否接受药物干预，都须积极改善生活方式，其中包括坚持健康饮食、规律运动、远离烟草，限酒和保持理想体重。
对于未确诊ASCVD的人群（除LDL-C 水平≥ 4.9 mmol/L者），可根据心血管病危险等级确定其LDL-C目标值。经过积极生活方式改变，LDL-C值仍不达标，可考虑启动他汀治疗。
极高危ASCVD患者：要求LDL-C<1.8 mmol/L（70 mg/dl），在生活方式改善基础上启动他汀治疗，若治疗后LDL-C仍≥1.8 mmol/L（70 mg/dl），建议联用依折麦布，如仍不达标，可考虑加用PCSK9抑制剂。对联合治疗仍不能达标者要求LDL－C较基线值降低≥50％。
超高危ASCVD患者：要求LDL-C<1.4mmol/L（55 mg/dl）。
在生活方式改善基础上启动他汀治疗，对于LDL-C基线值较高者可直接启动他汀与依折麦布联合治疗，若使用他汀联合依折麦布治疗LDL-C仍≥1.4 mmol/L（55 mg/dl），建议加用PCSK9抑制剂。
若预估他汀类药物加用依折麦布不能使LDL-C达标，可直接启动他汀与PCSK9抑制剂联合治疗。对于采用联合治疗仍不能达标者要求LDL-C较基线值降低≥50％。
对于LDL-C 水平≥ 4.9 mmol/L（190 mg/dl）无ASCVD的严重高胆固醇血症，可直接启动他汀治疗，如果LDL-C仍≥2.6 mmol/L（≥100 mg/dl），可联合依折麦布，如LDL-C仍不达标，可联合PCSK9抑制剂。
当血清TG≥1.7 mmol/L（150 mg/dl）时，应积极改善生活方式并评估患者心血管病风险等级，首选他汀使患者LDL-C达标。若LDL-C已经达标，TG水平仍轻、中度升高[2.3～5.6 mmol/L（200～500 mg/dl）]，可在他汀基础上加用高纯度鱼油或贝特类药物等，非HDL-C达标。
空腹TG≥5.6 mmol/L（500 mg/dl），为降低急性胰腺炎风险，应把TG作为主要干预目标，可首选贝特类药物。当TG降低至＜5.6 mmol/L以后，如患者心血管病危险分层为中危以上，可考虑加用他汀，此时他汀初始剂量应减半，1~3月后复查血脂水平、肝酶和肌酸激酶，并根据治疗反应调整治疗方案。
如患者不能够耐受任何种类和剂量的他汀类药物，可考虑应用依折麦布，必要时可联合应用PCSK9抑制剂。
对于HDL-C<1.0 mmol（40 mg/dl）)者，主张戒烟、减轻体重和增加运动，不建议通过药物治疗升高HDL-C。
五. 随访和监测

非药物治疗者，开始3～6个月应复查血脂水平，如血脂达标，则继续非药物治疗，但仍需每6个月至1年复查1次，长期达标者可每年复查1次。
首次服用调脂药物者，应在用药4～6周内复查血脂、肝酶和肌酸激酶。如血脂参数能达到目标值，且无药物不良反应，逐步改为每6～12个月复查1次；如治疗1～3个月后，血脂仍未达到目标值，需及时调整调脂药物剂量或种类，或联合应用不同作用机制的调脂药物。
每当调整调脂药物种类或剂量时，都应在治疗4～6周内复查。
来源
1. 中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议(2019). 中华内科杂志2020, 59(1): 18-22.
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