【论 著】P波时限指标异常对阵发性房颤的预测价值
循心电踪迹，探心脏奥秘！
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作 者：方旭，王君，杨吉猛，等
作者单位：南京医科大学附属江宁医院
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方旭,王君,杨吉猛,等.P波时限指标异常对阵发性房颤的预测价值[J].实用心电学杂志,2020,29(5):324-326.
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摘 要
目的 探讨常规12导联同步心电图上P波时限指标异常预测阵发性房颤的价值。方法 选取我院门诊及住院的阵发性房颤患者100例作为房颤组，并选取心电图正常的窦性心律体验者80例作为对照组。测量两组常规12导联同步心电图上P波离散度（P-wave dispersion,PWD）及P波最大时限(Pmax)，并比较两者的差异。结果 房颤组患者的PWD明显高于对照组［(51.08±12.03) ms vs. （33.19±8.98）ms］，而Pmax也高于对照组［(121.57±15.33) vs.（101.94±9.89）］，且两组差异均有统计学意义（P均＜0.05）。结论 通过测量常规12导联同步心电图上的P波指标可以早期筛查阵发性房颤患者，对该类人群进行早期诊断及治疗可降低脑卒中发病率。
关键词
P波时限，P波最大时限，P波离散度，阵发性心房颤动
近年来，心血管疾病的发病率不断升高，而随着医学研究的进展及新型治疗方案的应用，罹患心血管疾病的人群生存期得到延长；同时，由于人口老龄化等社会因素的影响，房颤的发病率也在升高，房颤已成为临床最常见的心律失常之一。流行病学调查显示，至2010年全球房颤患者估测约3 350万例，年龄校对后男性患病率约为女性的1.62倍。P波离散度(P-wave dispersion,PWD)是指同步记录的12导联心电图中，不同导联中测定的P波最大时限(Pmax)与最小时限(Pmin)间的差值，由Dilaveris等于1998年提出，并发现其与阵发性房颤的相关性，目前已有多项研究结果证实PWD与房颤发生存在相关性。多数人在不同导联测量的PWD<40 ms；若PWD≥40 ms，提示心房内不同部位存在非均质性电活动，进而能够引发房性心律失常和房颤。PWD及Pmax可以用来观察心房非均质性电活动，虽然P波时限的延长可以延缓心房的传导时间，但PWD的时限增加反映出心房肌传导性能异常，加快了心房结构重构的进程，从而可以用来评估阵发性房颤患者的预后情况。本研究通过测量阵发性房颤患者及对照组的P波指标进行回顾性分析，旨在验证阵发性房颤患者的PWD、Pmax预测房颤进展的价值，从而在临床早期对患者进行相关干预。
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资料与方法
1.1 一般资料
选取2018年1月至2020年1月在我院门诊及住院的阵发性房颤患者100例作为研究对象，纳为房颤组。该组患者男51例、女49例，所有患者年龄在40~70（53.9±8.1）岁。其中合并冠状动脉粥样硬化性心肌病患者23例，合并高血压患者51例，孤立性房颤26例。选取心电图正常的窦性心律体检者80例为对照组，对照组人员年龄同样选取为 40~70（55.3±9.0）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：房颤组患者均为至少1次由常规12导联心电图或24 h动态心电图记录到房颤心律，组内冠状动脉粥样硬化性心脏病患者由经皮冠状动脉造影术或冠状动脉双源CT检查明确为至少1支冠状动脉狭窄>50%。组内高血压依据2018 年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准确诊。
排除标准：两组人员超声心动图及NT-proBNP检查结果均排除心力衰竭、心肌梗死、先天性心脏病、常见的各型心肌病、心脏瓣膜病、起搏器植入术后，依据病史及常规检查排除肝肾功能衰竭、甲状腺功能异常、肿瘤疾病。
1.3 检测方法
选取所有患者静息状态窦性心律时行常规12导联同步心电图，走纸速度25 mm/s，振幅10 mm/mV。选择记录的心电图上P波最清晰的导联进行测量，由同一名测量者用分规测量心电图上的所有P波起点与终末点并记录，将测量数值最大的定为Pmax，数值最小的为Pmin，两者之间的差值定为PWD；每位患者的同一张心电图共测量3次，取平均值为最终结果。将PWD≥40 ms定义为PWD增加，Pmax≥120 ms定义为阳性。
1.4 统计学处理
采用SPSS 25.0软件进行统计学分析，两组计量数据以（x±s）表示。两组样本经方差齐性检验，样本均数的比较采取t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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结果
对两组受试者的性别、年龄、心率、基础心脏病、左室射血分数（LVEF）等一般临床资料进行比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。测量PWD及Pmax后，对两组P波时限指标进行比较，房颤组均大于对照组，其中房颤组PWD明显高于对照组，且差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
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讨论
心房颤动的病理生理特点为无序的颤动代替了原本规律有效的心房收缩与舒张，导致心房泵血功能恶化或丧失。由于房室结存在递减传导的功能，冲动不规则传导并激动心室肌，引起了心室律紊乱，同时心室每搏射血量也有所差异。房颤的发作呈阵发性或持续性，可见于正常人或原有心血管疾病者。通常房颤的病程呈进行性发展，常由阵发性房颤向持续性房颤进展；随着病程的延长，心房的电学及结构学特性发生重构。电重构的基础为心房肌细胞跨膜离子流的改变，其表现为心房有效不应期和动作电位时限缩短、动作电位传导速度减慢、不应期离散度增加。而心房结构重构包括心房肌细胞退行性变、细胞外基质的纤维化、心房增大。房颤患者的心房肌组织肾素血管紧张素醛固酮系统激活，进一步促进上述电重构及结构重构，并且加快了心力衰竭的发生。房颤可使心力衰竭的发病率升高并加重心力衰竭患者的症状。除心力衰竭外，心房颤动的患者由于舒张末期心房收缩功能下降导致血液淤积，在心房尤其左心耳处易形成血栓，栓子脱落后导致脑卒中及体循环动脉栓塞是房颤的另一类常见并发症，其中脑卒中引发的致死(残)率居高不下。PWD是同步记录的12导联心电图上不同导联测得的Pmax与Pmin的差值，在不同的导联上心房局部激动时间有差别，心房电活动的区域变化影响着不同区域的P波，所以各导联P波时限存在差异，但大多数情况下该差异<40 ms，PWD增加反映出心房内不均一的除极延迟。有试验证实，对PWD增加的患者随访的1年内，其房颤复发风险明显增加。多项临床研究证实了PWD对阵发性房颤的预测价值。Pmax代表心房除极时间，正常Pmax≤110 ms，如Pmax延长，则多代表房内传导延长，这也与心房不均一传导相关。
阵发性房颤患者多数无特异性临床表现或无症状，漏诊率极高，而该类患者发生脑卒中或体循环栓塞的风险并不低于持续性房颤患者。故房颤的早期筛查对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症有重大意义。依据常规心电图上P波指标异常来筛查病例的方法简便、经济、无创，且具有较好的可重复性及较高的敏感性，具有重要的临床价值。
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