大柴胡汤的惊喜
这是一个急诊科EICU的病人，60岁，年纪虽然不算大，但是有高血压、糖尿病、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、帕金森，这次是出现了恶寒、发热，乏力摔倒后入急诊，在急诊室查了头颅、胸腹部CT没有发现感染灶，查了血象升高不明显，CRP20多，轻度升高。给与头孢曲松他唑巴坦抗感染，以及退热对症处理，效果不理想，体温还是反复升高到39摄氏度以上。请过呼吸科会诊，没有呼吸道感染的依据，请过内分泌科会诊，血糖平稳，建议神经科会诊。这时候已经到了第二天下午，家属也比较着急，估计其他科室也没有床位。急诊室的罗主任电话联系我，让我看一下这个病人，能否协助收住经典病房。
到了病人床边，病人气促、面红，体质壮实，脖子短粗，言语不清，乏力明显，肢体活动障碍，腹部膨隆，腹胀腹大，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。追问患者家属，患者大便臭秽偏稀，平素易怒。患者大柴胡汤汤体质明确，有大柴胡汤经典方证：《伤寒论》136条 热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。就是大柴胡汤汤。但是，患者又有全腹部膨隆，热结旁流的大承气汤证，联合大柴胡汤。回过头来再看，病人，咳嗽咳痰，呼吸急促，面色红，有脑梗塞、脑出血病史，加用麻黄与生石膏。颗粒剂两副。（经典科暂无抢救床位，次日调床收入）
当日下午服用一副，晚上体温未再升起，第二天收住经典病房，病房张医生是急诊出生，非常细致，入院后进一步评估患者发热原因，筛查甲乙流病毒，甲流阳性，考虑合并病毒感染，同时给与了奥司他韦，床边隔离。收入病房后，我再看病人时，病人已经可以下床了，面色红、气喘明显较急诊室好转。住院后的第二天，生化结果有危急值汇报，淀粉酶900U/ml，结合患者在急诊查全腹部CT提示肾周筋膜增厚，临床考虑急性胰腺炎，予以禁食，没有给与抑制胰酶的生长抑素和加贝酯。继续给与大柴胡汤合大承气汤合麻杏石甘汤，第二天复查淀粉酶降至200。病人住院1周左右，症状已经消失，予以出院。
这个病人的疾病集合了呼吸道感染、高血压、糖尿病、脑血管病、帕金森、急性胰腺炎这么多疾病，符合大柴胡汤体质，就是使用了此方，热退、腹胀症状减轻，指标好转。
黄煌教授认为，大柴胡汤是古代宿食病的专方，经典的清热攻里和解方，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理。
大柴胡汤体质，一般体质壮实，体格肥胖壮实，毛发浓密，面宽，肩宽，颈短，胸宽厚实，乳房大，中老人多见，营养过剩者居多；平素易怒：面部肌肉僵硬，表情严肃，容易烦躁发怒，易抑郁焦虑，常有头痛、眩晕、睡眠障碍等症状；有腹满：上腹部膨隆，腹肌紧张，按压充实有力，或有抵抗，轻者不适，重者胀满疼痛；脉多滑实有力；舌苔厚；病人有反流，可以嗳气、恶心呕吐、返流、口苦、口臭、便秘或腹泻臭秽，腹胀痛、食后加重。
大柴胡汤方歌：
八柴四枳五生姜，芩芍三分二大黄
半夏半升十二枣，少阳实证下之良
作者：毕礼明
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