指南与共识｜甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）
通信作者：田文教授
通信作者：卢秀波教授
【引用本文】中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会. 甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）[J]. 中国实用外科杂志,2020,40(11):1229-1233.
甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会
中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会
中国实用外科杂志,2020,40(11):1229-1233
通信作者：卢秀波，E-mail：doctorluxiubo@126.com；田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com
1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断
诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲状腺激素。（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。 在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxic adenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG和TA。因此，本共识仅针对这3种疾病。
甲亢临床评估的辅助检查包括［4,9-10］：甲状腺激素和血清TSH、TRAb、甲状腺球蛋白抗体（thyroglobulin antibody，TgAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）等自身免疫性甲状腺疾病指标，以及甲状腺摄碘率（radioactive iodine uptake，AIU）、甲状腺核素显像、甲状腺超声检查、心脏评估的相关检查、血细胞分析、肝功能和血清离子检测、骨密度测定等。
推荐1：TRAb阳性是GD诊断的重要指标。（推荐级别：A）
推荐2：甲亢病人应行颈部超声检查，超声检查提示可疑恶性甲状腺结节及异常淋巴结时，应参照相关指南处理［11］。（推荐级别：A）
2 原发性甲亢的治疗
目前，针对GD的治疗方法主要包括抗甲状腺药物（antithyroid drug，ATD）、131I和手术治疗［5,8,12］，旨在降低甲状腺激素水平而非明确地针对病因（如控制TRAb和纠正甲状腺自身免疫紊乱）。因此，3种方法均为对症性治疗而非根治性治疗。总体而言，上述3种方法均有效并相对安全，但各有利弊，选择治疗方案时应遵从个体化治疗原则。 手术治疗甲亢的适应证和禁忌证［4-5,8-9］：（1） GD的手术适应证：①伴有压迫症状、中度以上的原发甲亢、胸骨后甲状腺肿。②经内科规范治疗效果不佳者。③对ATD产生严重不良反应者。④不宜行131I治疗或131I治疗效果不佳者。⑤合并甲状腺恶性肿瘤者。⑥伴中重度Graves眼病（Graves’ ophthalmopathy，GO）者。⑦病人希望行手术治疗缩短疗程，迅速改善甲亢症状者。（2）GD的手术禁忌证：①全身情况差，如伴有严重心、肝、肾等器质性病变，或合并有恶性疾病终末期等消耗性疾病，不能耐受手术者。②妊娠早、晚期。（3）TMNG及TA均为外科手术治疗的适应证。（4）TMNG及TA的禁忌证同GD。
推荐3：治疗GD主要有3种方法：ATD、131I和手术治疗。（推荐级别：A）
推荐4：TMNG及TA病人采用手术治疗。（推荐级别：B）。
3 甲亢术前的准备
3.1 术前医患沟通 甲亢虽然是良性疾病，但手术创伤及风险较大，术后出血、喉部神经损伤、甲状旁腺功能减退等并发症发生率相对其他疾病高。术前应进行充分的医患沟通，使病人深刻理解手术治疗的目的、意义和结局［4,9,13-14］。如：（1）多数情况下，手术并非甲亢首选治疗方式，甲亢手术有严格的适应证。（2）手术后甲亢复发较甲状腺功能减退对病人更为不利。（3）甲亢术后需要长期随访定期复查，并极有可能需要持续药物治疗。（4）甲亢手术风险较大，术后并发症发生率较高。
推荐5：甲亢手术须严格掌握手术适应证，术前应向病人充分交待手术目的、意义、风险及结局。（推荐级别：C）
3.2 药物准备 甲亢病人的术前准备是关系到甲亢外科治疗安全和有效的关键。充分与完善的术前准备是保证手术顺利进行和预防术后并发症的重要措施［2,4,9］。
3.2.1 ATD 各种应激、麻醉或手术操作等均有诱发甲状腺危象的可能，术前应使用ATD控制甲状腺功能正常且稳定，可一定程度上预防甲状腺危象的发生［8,15］。
推荐6：甲亢病人应在术前服用ATD（ATD过敏或不能耐受者除外），使甲状腺功能正常且稳定后再行手术治疗。（推荐级别：A）
3.2.2 碘剂 对于GD病人，术前服用碘剂，如碘化钾溶液、饱和碘化钾溶液或无机碘，可减少甲状腺血供及术中出血［16］。临床可按照《外科学》中的方法进行操作：复方碘化钾溶液（Lugol液，含8 mg碘/滴），每天3次口服；从3滴（0.05 mL/滴）开始，以后逐天每次增加1滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，准备2周。结合2016年版美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）指南及国内情况［8,17］，也可采用如下方式：Lugol液每次5~10滴（或饱和碘化钾溶液每次1~2滴），每天3次口服，连服10 d。因口味不佳，碘剂可与食物或饮料混合服用。TMNG及TA病人术前不常规推荐使用碘剂。
推荐7：GD病人建议术前服用碘剂。（推荐级别：B）
推荐8：TMNG及TA病人术前不推荐服用碘剂。（推荐级别：E）
3.2.3 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂能缓解甲亢临床症状，适用于甲状腺功能虽正常，仍合并心动过速的病人［4,8-9］。术前可服用β-受体阻滞剂控制心率至90次/min以下，术后逐渐停用β-受体阻滞剂。应用前须排除药物禁忌证。
推荐9：β-受体阻滞剂可应用于合并心动过速且无禁忌证的病人。（推荐级别：B）
3.2.4 不使用碘剂的术前准备方法 对于没有条件服用碘剂的病人，有学者提出采用“甲状腺功能衰竭-补偿法”，即ATD和左旋甲状腺素（levothyroxine，L-T4）合用的方法，进行术前准备［18-19］。该法分为甲状腺功能“快速抑制期”及“功能补偿期”两个阶段。第一阶段先用ATD抑制甲状腺素合成，一般需要2个月左右，当血清FT3、FT4达到正常后即可进入第二阶段。第二阶段除继续应用相同剂量的ATD外，还加用L-T4，产生抑制TSH效应，使甲状腺缩小，血供减少，有利于手术操作，第二阶段一般2个月，可延长至2~4个月。
推荐10：对没有条件服用碘剂的病人，可采用“甲状腺功能衰竭-补偿法”进行甲亢术前准备。（推荐级别：C）
随着ATD的临床应用，许多国家已经对碘剂不作常规推荐［20-21］。碘剂在术前准备中的权重正在降低，手术前碘准备的主要目的已经从控制甲亢症状，减少甲状腺血流，逐渐演变成为更加注重功能的保护，如降低喉返神经损伤及甲状旁腺功能损伤发生率，减少术后血肿形成。最新的多项研究显示［22-26］，GD病人未进行碘准备的情况下行甲状腺全切除和近全切除术，喉返神经暂时性及永久性损伤的概率、甲状旁腺暂时性及永久性功能低下和甲状腺危象的发生率与文献报道的发生率相同。考虑这可能是由于手术技术的进步，超声刀及电刀等各种能量器械的使用，导致术中出血问题对手术的影响越来越小。有学者提出另一种不服用碘剂的准备方法：术前甲状腺功能降至正常并稳定，术前心率>90次/min者加用普萘洛尔等药物使心率降至90次/min以下，不服用碘剂。术中常规使用激素氢化可的松200 mg 1次［26］。
推荐11：对部分甲亢病人，可以采用ATD β-受体阻滞剂 糖皮质激素的方法进行术前准备。（推荐级别：C）
3.2.5 ATD不耐受或需短时间内接受手术的准备 某些甲亢病人对ATD不能耐受或需在较短时间内接受手术而术前甲状腺功能未能控制正常，可联合使用碘剂、β-受体阻滞剂、地塞米松和（或）消胆胺进行快速准备［5,27］。国内有学者提出可联合碘剂、糖皮质激素、β-受体阻滞剂行7 d手术准备，具体用法是：Lugol液口服7 d，每天3次，每次0.75 mL；第4天起加用地塞米松针剂20 mg静脉滴注，每天1次，连用3 d后手术，术前1 d开始口服普萘洛尔将心率控制在90次/min以下［28］。
推荐12：甲亢病人ATD不耐受或需短时间内接受手术时，可联合碘剂、糖皮质激素、β-受体阻滞剂进行术前准备。（推荐级别：C）
4 手术方式选择
目前，甲状腺切除范围存在争议。常用的手术方式有：双侧甲状腺次全切除术、一侧腺叶切除 对侧次全切除术、双侧甲状腺近全切除术、全甲状腺切除术［29-31］。是否保留部分腺体组织的手术方式各有优缺点：（1）难以确定保留组织大小的标准以及保留组织量与术后正常甲状腺功能的关系。（2）切除全部甲状腺组织需以应用甲状腺素替代治疗为前提，但可以消除甲亢复发的可能性。 TMNG较GD更容易出现结节复发，所以对其推荐术式为全甲状腺切除术或双侧甲状腺近全切除术［8］。TA因病变局限，手术以切除肿瘤为主，尽可能避免术后甲状腺功能减退。
推荐13：GD及TMNG病人的手术方式首选甲状腺近全或全切除术。（推荐级别：A）
推荐14：GD及TMNG病人手术方式可选甲状腺一侧腺叶切除 对侧腺叶次全切除术或双侧腺叶次全切除术。（推荐级别：C）
推荐15：TA病人应根据腺瘤的部位首选同侧腺叶切除术或峡部切除术（推荐级别：A）。TA病人可选的手术方式为腺叶部分切除术（推荐级别：C）。
推荐16：甲亢合并甲状腺癌病人手术方式首选甲状腺近全或全切除术加同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别：A）。
5 术后管理
甲亢手术是一种高风险手术，术后并发症发生率较一般甲状腺手术高，甲状腺危象是严重的并发症之一。 5.1 甲状腺危象 甲状腺毒症危象（thyrotoxic crisis）简称甲状腺危象，临床表现为甲亢症状和体征加重，并伴有多器官、系统功能的失代偿改变。甲状腺危象是甲亢术后的严重并发症，多发生于术后12~36 h，起病急、发展快，以多系统受累为特点，病死率高达8%~25%［15］。甲状腺危象的发生与术前甲状腺功能未能纠正、基础代谢率高、手术应激反应、特殊状态下肾上腺皮质激素效能不足（重度甲亢时肾上腺皮质对ACTH刺激反应能力下降，意味着重度甲亢病人肾上腺皮质的应激能力降低）有关，充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防的关键［15，32］。一旦出现甲状腺危象前兆或发生甲状腺危象，应根据病人具体病情，立即采取综合治疗措施，控制危象的发生和进展。早期诊断和治疗甲状腺危象对降低病死率、改善病人预后有重要意义。甲状腺危象的诊断主要根据临床表现。甲状腺危象病人的甲状腺激素水平与未发生危象的甲亢病人相似，因此，甲状腺激素水平不是甲亢病人是否发生危象的诊断依据［12,33］。在甲状腺危象治疗中，甲状腺激素产生和作用的每个环节都是治疗的靶点，通常需要联合应用多种治疗手段。在ATD中，优先选择丙基硫氧嘧啶，因为该药可以阻断外周组织中T4向具有生物活性的T3转换。此外，去除诱因、对症和支持治疗（如降温、保证热量摄入、维持血容量和改善心功能等）也是甲状腺危象治疗中的重要环节。常规治疗效果不满意时，可选用血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度［12］。
推荐 17：充分的术前准备和轻柔的手术操作是预防甲状腺危象的关键。一旦发生，需要综合治疗，包括β-受体阻滞剂、ATD、碘剂、糖皮质激素、药物或物理性降温、补液、呼吸支持和重症监护治疗。（推荐级别：A）
5.2 低钙血症 甲状腺全切除术后暂时性低钙血症发生率6.9%~46.0%，相比于其他类型甲状腺疾病，甲亢病人行甲状腺全切除术后发生暂时性低钙血症的概率更高，这可能与甲亢性骨营养不良导致的骨饥饿增加，以及腺体的易脆性使得甲状旁腺受损的风险增加有关［34］。对甲亢病人术前和术后应常规测定血钙、血清甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）和维生素D水平。对术前即存在低钙或维生素D缺乏的病人，术前补充钙剂和（或）维生素D可以减少术后低钙血症的发生。术后早期预防性补钙及补充活性维生素D可有效降低病人手足麻木抽搐的发生率，并帮助甲状旁腺功能恢复。术后根据血钙及PTH水平，制定钙剂、活性或普通维生素D的补充方案，具体可以参考《甲状腺围手术期甲状旁腺功能保护指南》［35］。
推荐 18：甲亢病人术前、术后常规测定血清钙、PTH和维生素D水平，根据结果评估术前是否需要预防性补钙及维生素D制剂，并制定术后钙剂和维生素D类药物的治疗方案。（推荐级别：A）
5.3 术后出血 由于甲状腺血供丰富及颈部血管较多，甲状腺术后出血并不少见，多发生在术后48 h内。甲亢病人因其甲状腺及周边血供更加丰富，比其他甲状腺手术更容易发生术中和术后出血［25,36］。要减少术中术后出血，应当注意以下几点：（1）术中在正确的解剖层面精细操作，彻底止血；（2）熟练掌握各种能量器械的性能与适应证，术中较大血管处理，要合理使用能量器械。（3）对于较粗的血管，一定要反复确认处理妥善。（4）术后应用药物预防病人出现恶心、呕吐、咳嗽等高危动作，避免颈部剧烈活动。术后出血最常见于术后24 h以内，因而术后第一个24 h应当实施严密的监测。术后出血的危险一般不在出血本身，而在于血肿压迫气管，或者喉头水肿，造成呼吸困难甚至窒息。所以一旦发现可疑的术后出血，尽管病人一般情况尚可，也要积极密切观察。一旦确定为术后出血，除部分情况下可以通过引流，压迫创面处理外，其余需要立即拆除缝线，打开切口，清除血肿，解除对气管的压迫。无法行床旁止血者，应立即送往手术室，彻底查找出血点并结扎。如清除血肿后病人呼吸仍不能改善，应快速行气管插管或气管切开术，挽救病人生命。出血作为常见的术后并发症，一旦引流不畅会导致严重的危害。
推荐 19：甲亢病人术后出血概率高于一般甲状腺手术，术中应精细操作，妥善止血，一旦发生术后出血，应立即积极处理。（推荐级别：A）
6 外科治疗后随访
尽管术后甲状腺激素水平正常是外科治疗甲亢的理想目标，对于外科治疗甲亢，不存在既可以纠正甲亢又不会造成甲状腺功能减退的理想术式。甲亢术后应定期随诊，复查甲状腺功能，对于术后出现的甲状腺功能减退，可常规给予L-T4替代治疗，具体可以参考《成人甲状腺功能减退症诊治指南》［37］。 推荐20：外科治疗后应长期随诊，复查甲状腺功能。对于术后出现的甲状腺功能减退，可常规给予L-T4替代治疗。（推荐级别：A）
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（2020-09-27收稿）