史载祥教授应用 桂芍知母汤 治疗顽痹经验举隅

桂芍知母汤出自《金匮要略卷上：中风历节病脉证并治第五》，史老师临床常用本方治疗各种痹症表现为关节肢体肿痛痛、活动困难者，根据感受邪气种类、受邪部位、寒热、兼证之不同，加减用药，每每取得良效，现试举数例如下。
案一 强直性脊柱炎
苑**，男，44岁，2014年4月17日初诊。患者自2006年起骶髂关节疼痛，并逐渐加重。2010年在301医院就诊，髋关节x片提示：骶髂关节间隙变窄、融合。HBL-B27（+），诊断为强直性脊柱炎，曾注射激素、口服甲氨蝶呤片，效果不理想，已停用。每于受凉、劳累后疼痛加重，持续数日至十余日方逐渐减轻，但平时仍有腰骶部隐痛、转侧不利。近三日疼痛加重，背部、腰骶部疼痛，僵硬，夜间痛剧，翻身困难，影响睡眠。舌暗苔薄，脉沉细滑。予桂芍知母汤加味：桂枝10g,知母15g,赤芍20g,麻黄4g,防风15,防己15g，炙甘草10g，川牛膝15g，苍术30g，茯苓30g,巴戟天30g，生地20g,细辛3g，青风藤15g，海风藤15g，穿山龙60g，山甲珠10g，14剂，水煎服。
二诊2014 年5月8日，诉服上方第一剂，次日即感疼痛有所减轻（原需持续数日至十余日）。现服完十四剂，疼痛明显减轻，僵硬感亦减，夜间翻身活动轻度受限，长时间站立或受凉后疼痛加重。上方加生黄芪、三棱、莪术、山萸肉益气活血。
三诊2014年6月23日，疼痛已十去其六，晨僵消失，夜间疼痛减轻，可安睡。询其十余年前有腰部外伤史，且常睡卧地板，有受凉史。在前方基础上细辛加量至6g，并加水蛭、补骨脂、鹿角胶补肾温阳活血，继服巩固。
按：本案患者强直性脊柱炎诊断明确，目前病因尚不明确，可能与基因、感染、免疫等因素有关，西医治疗主要是应用激素和免疫抑制剂，但该患者使用后效果并不理想，症状持续存在，且每于劳累、受凉后加重，严重影响生活质量。询其曾有腰部外伤史及反复受凉史，既有风寒湿邪伏于经脉筋骨，又有瘀血留著。结合现代病因辨识及舌脉分析，患者还存在脾肾两虚症候，故予桂芍知母汤通阳行痹，祛风逐湿，防己、苍术、细辛祛风除湿，茯苓、巴戟天、生地、山萸肉、补骨脂、鹿角胶健脾补肾、壮督除痹，穿山龙、青海风藤、山甲珠通络止痛。标本兼顾，驱邪兼以扶正，故能迅速改善症状。
案二 风湿性多肌痛
宋**，女，60岁，2014年6月12日初诊。患者5年前冬季擦窗汗出受凉后，次日感双腿疼痛，屈伸困难，周身乏力，曾在外院诊断为“风湿性多肌痛”，予口服激素治疗，症状有所减轻。5年来口服强的松龙5mg/日维持并间断服用中药治疗，仍感乏力明显，以双下肢突出，并感疼痛、发凉、腿沉。无关节红肿变形。北大医院肌活检报告：选择性Ⅱ型肌纤维萎缩。类风湿因子（-），抗链“O”（-），血沉37mm/h。舌暗苔薄中抽，脉弦紧。辨为寒湿痹症，予桂芍知母汤加减：桂枝15g,知母20g,赤芍30g,麻黄6g,防风10,防己10g，炙甘草10g，干姜15g，苍术30g，附子10g，细辛6g，丹参30g，乳香4g，没药4g，当归15g，生石膏60g，怀牛膝15g。7剂，水煎服。
二诊6月26日。患者诉乏力显减，原仅能行走三、四百米即走不动，现可步行一千二百米左右。药后出汗增加，活动后双腿出凉汗，双下肢仍有发冷、沉重感。上方加生黄芪、桑枝、马钱子益气活血通络止痛。
按：患者5年前汗出当风，感受风寒湿邪，痹阻经络气血运行发为本病。患者体质偏弱，乏力畏寒明显，故桂芍知母汤中温热性药物均加大比例，以加强温阳散寒之力，佐以知母、石膏滋阴除郁热，合活络效灵丹加强活血通络。此外，给予马钱子粉0.6克/日冲服。马钱子苦寒，有毒，含有生物碱