重视老年骨质疏松性骨折骨修复问题（二）
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重视老年骨质疏松性骨折骨
修复问题（二）
骨质疏松性骨折骨修复问题与策略
1.疾病认知不足：骨质疏松性骨折不是普通的骨折，而是在全身骨质疏松病理基础上发生的骨折，临床诊疗中必须重视骨量丢失对骨折发生发展及治疗康复中的先决作用。双能X线(DXA)骨密度检查是骨质疏松性骨折临床评估中不可或缺的一项，而骨密度指标对治疗策略、手术方案及内植物选择方面尤为重要。流行病学调查显示：目前骨科医生对骨质疏松性骨折的全身治疗认识严重不足，约50%的骨质疏松性骨折患者从未接受过抗骨质疏松治疗，不足10%的骨科医师会对初次骨质疏松性骨折患者进行骨密度检查。
2.忽视药物治疗：目前国内外最新研究均强调骨质疏松性骨折诊疗中全身抗骨质疏松治疗的重要性。骨质疏松性骨折围手术期的抗骨质疏松治疗能够为手术创造良好的骨量条件、增强螺钉把持力、促进骨折愈合、降低内固定丢失及再次骨折风险。钙剂与维生素D的基础治疗与双磷酸盐、甲状旁腺素等抗骨质疏松治疗在脆性骨折诊疗的围手术期作用不容忽视。我国50岁以上人群的推荐钙摄入量为1000mg/天，膳食大约能补充400mg/天，故每日需额外补充钙剂500～600mg。活性维生素D的摄入能够增加肠道对钙的吸收，治疗骨质疏松时的推荐用量为800～1200IU/天。抗骨质疏松药物主要有促进骨形成、抑制骨吸收及中医中药类，围手术期患者骨量快速丢失，抑制骨吸收类药物能够更好地保持骨的机械强度，因此推荐应用抑制骨吸收类药物合并基础钙剂、维生素D补充治疗。
3.慎重选择内固定：骨量的丢失对内固定的把持力造成极大影响：骨皮质厚度降低、松质骨密度减少使得骨与内植物界面结合力下降；内固定物表面的骨长入进程延缓增加了内固定丢失的风险。因此：(1)在锁定钢板方面，选择多角度固定钢板，增强稳定性与把持力；(2)选择尽可能骨质贴合紧密、骨量保存较多的内固定方式，如股骨近端旋转稳定髓内钉系统(PFNA)；(3)尽量延长有效力臂，避免应力集中效应；(4)合理利用骨水泥强化技术增加内植物的把持力，建立术后早期稳定，加速骨折康复。在严重骨质疏松性椎体骨折的治疗中，经皮椎弓根螺钉结合骨水泥椎体成形术治疗能够安全有效地维持复位效果、降低并发症的发生率；(5)对严重骨质疏松、内固定无法获得有效稳定性的患者，酌情选择关节置换治疗能够获得更好的预后。
4.针对骨缺损的有效植骨：骨质疏松性骨折特有的低强度皮质骨与高孔隙率松质骨直接导致了相对较低的骨愈合能力及较高的内固定失败率，是植骨临床上最常见的治疗方式。应用于骨缺损的植骨材料主要提供两个方面作用：(1)力学支撑作用，提供机械稳定性，增强内固定物的把持力；(2)通过生物性诱导作用强化新骨生成，提升修复效果。
自体骨是理论上最好的植骨修复材料，自体移植物不具有免疫原性，容易快速、完整地整合到宿主部位。自体松质骨移植后局部迅速形成炎性血肿，募集血管周围的骨髓间充质干细胞(BMSC)，此外髂骨松质骨自身往往保存有大量的BMSC与细胞外骨诱导因子，促进新骨生成。但必须注意的是自体骨来源有限且容易对供骨部位造成医源性损伤，范围较大的骨缺损应酌情选择同种异体骨或骨替代物。近年来生物医学工程技术发展迅猛，人工骨替代物逐渐被临床广泛应用。骨水泥在老年骨质疏松性骨折尤其是椎体压缩性骨折骨缺损的填充治疗中发挥重要作用，经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)均通过经皮注入骨水泥体内成形来达到填充效果。文献表明，尽管存在不同程度渗漏风险，这两种术式均可明显改善老年椎体压缩性骨折的疼痛情况。老年骨质疏松患者的骨微环境中，募集间充质干细胞促进成骨的骨生长因子相对较少，成骨潜力相对较弱。新型填充材料在起到力学支撑作用的同时负载一些促进成骨的生长因子如骨形态发生蛋白(BMP)，能够一定程度上促进新骨的生成。
5.关注围手术期的骨丢失现象：人体骨矿物质总量在30岁左右达到峰值后随年龄增长而逐渐减少。VanDerLinden利用微计算机断层扫描(micro-CT)在计算机中对骨小梁标本模拟了长达50年的生理骨重塑过程，认为每年的生理骨流失量在0.3%～1.1%之间，研究发现模拟过程中促骨生成能够减缓骨总质量丢失，但抑制骨吸收过程能够更好地保存骨的机械强度，从理论层面强调了骨质疏松性骨折围手术期使用药物抑制骨吸收的重要性。骨代谢的早期变化可以导致生化指标的变化，但血、尿标本反映的往往是全身综合情况的变化，因此需要临床医生提高警惕，发现快速骨量丢失，并加以干预。研究证实，骨质疏松的骨量丢失与疼痛程度直接相关，而疼痛迫使患者减少骨折邻近部位的活动，进一步加速骨量丢失，形成恶性循环。
未来展望
骨质疏松性骨折的发生是长期慢性骨量丢失的最终体现，必须认识到骨量减少在疾病发展与诊疗过程中的重要地位。贯彻全身抗骨质疏松治疗与谨慎选择手术策略在骨质疏松性骨折诊治中同样重要。骨质疏松症对患者的长期影响并不仅止于骨量丢失与慢性疼痛，也同样危及患者的感觉、情感与认知方面。骨科医师不断加强对骨质疏松疾病的认知与重视，建立骨质疏松性骨折患者综合评估、诊疗、康复与随访机制，将改善骨质疏松性骨折的疗效与预后，提升老年患者的生存质量。
来源
中国骨与关节杂志2019年3月第8卷第3期
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