慢性腹泻，可能不仅仅是胃肠道的问题！
作者：格地章
来源：医学界消化肝病频道
如果某一天，患者自诉有慢性腹泻的症状时，你会以为他仅仅只是胃肠道出问题了吗？
慢性腹泻是一种以排便次数增多（>3次/日），粪便量增加（>200g/d），粪质稀薄（含水量>85%），病史超过3周或以长期反复发作为特点的消化系统疾病。其发病基础是因某些原因引起胃肠道分泌、消化、吸收和运动等功能发生障碍或紊乱，以致分泌量增加、消化不完全、吸收量减少和（或）动力加速等，最终导致粪便稀薄（可含渗液），大便次数增加而引起腹泻。
慢性腹泻发病机制复杂，病因多样，其发病不仅只相关于胃肠道消化、吸收、分泌、转运等功能，涉及胃肠道和肌肉，其他还与相关神经（肠神经、中枢神经、自主神经等），脑肠调节肽等组织、系统及相应功能的疾病有关 [1]。
除了常见的胃源性腹泻（如：胃癌、萎缩性胃炎等胃酸形成；胃大部分切除-胃空肠吻合术、胃肠瘘管形成后倾倒综合症等)、肠源性腹泻（如：感染性腹泻、非感染性腹泻等）、药源性腹泻、菌群失调等以外，其他很多疾病常以慢性腹泻为首发症状，特别容易被误诊，从而延误患者的治疗。其中以下几种慢性腹泻的致病根源，万万不可被忽视：
肝胆胰源性腹泻
1
肝源性腹泻
发病机制：
特点：
腹泻，伴有里急后重，无明显腹痛，粪质稀薄或水样，腹泻次数3至20次不等，粪便量>200g/d，无明显时间规律，无黏液脓血便 [2]。
肝病患者的腹泻大部分症状不严重而无特异性，少数患者腹泻则是肝脏疾病首诊的原因和主要症状，且由于肝脏疾病临床表现复杂多样，尤其在早期缺乏特异性，故易被忽视而延误诊治 [2]。
2
胰源性腹泻
发病机制：
胰腺外分泌不足或缺乏，引起小肠消化和吸收不良所致腹泻。
特点：
大便常表现为脂肪泻。
3
胆源性腹泻
发病机制：
胆囊运动功能障碍→胆汁排泌障碍→肠中缺乏胆汁→40%的饮食脂肪不能被消化和吸收，而从大便排出，甚至引起脂肪泻 [3]。
特点：
大便常表现为脂肪泻。
全身疾病引起的腹泻
糖尿病
发病机制：
特点：
顽固性腹泻，严重者呈水样，多无腹痛，无里急后重，大便常规化验也无异常表现。腹泻常为间歇性，可与便秘交替出现。
甲状腺功能亢进
发病机制：
特点：
“三无”的特点：即大便无脓血、黏液；便前无腹痛；便后腹部无下坠感。
注意：
以腹泻为主要症状的不典型甲亢常以老年人和小孩多见，加上感染性腹泻的某些症状如低热、体重减轻等与甲亢的一些症状非常相似，难以做出早期诊断。
慢性肾上腺皮质功能不全
发病原因：
继发性：多因各种病原微生物所致的肾上腺感染。
特发性：自身免疫因素引起肾上腺炎，导致肾上腺组织萎缩，是小儿阿迪森病最主要病因 [4]。
发病机制：
多种病因所致的肾上腺皮质损害→肾上腺皮质分泌不足→腹泻。
特点：
腹泻较为严重，为难治性水样便，并伴有呕吐和腹痛，较易引起脱水，严重者可导致急性危象发生。
先天性肾上腺皮质增生症
发病机制：
患儿出生后不久（多为出生后10天左右）出现难治性腹泻，稀水样便，量多，伴有拒食、呕吐、体重下降，很快出现严重的难以纠正的脱水（1-2天内），高血钾、低血钠、代谢性酸中毒等严重水电解质紊乱和酸碱失衡[6]。
甲状旁腺功能减低症和低钙血症
发病机制：
低血钙引起植物神经兴奋，使肠道平滑肌痉挛，导致腹泻。
特点：
大便次数增加，稀便或稀水便，每次大便量少，如无其他合并症，一般不引起水、电解质紊乱和酸碱失衡 [5]，而主要表现低钙的症状，比如手足抽搐、喉痉挛等。
低钙血症较常见，而低钙血症引起的腹泻极少，原因可能为：
①临床上低钙易被发现并及时纠正，使血钙未能降至引起腹泻的水平；
②不同个体的胃肠道对低钙血症反应不同，某些特质个体才有腹泻症状；
③临床上被忽略 [6]。
其他因素
食物不耐受
发病机制：
★特异性抗体IgG抗体检测对慢性腹泻的诊断和治疗有重要意义。
巨幼细胞性贫血
发病机制：
以慢性腹泻为主要表现的小儿巨幼红细胞性贫血，很多时候会被医生误诊为消化道系统问题，从而按照不正确的方式进行治疗，耽误患者正常诊疗时间。
情绪性腹泻
中医云：“若平时脾胃素弱，复因情志失调，以致肝气郁结，横逆乘脾，运化失司，也可形成泄泻”。
发病机制：
心理因素可引起植物神经系统及内分泌系统变化，影响胃肠系统，造成慢性腹泻。
其他肿瘤性疾病
包括血管活性肠肽（VIP）分泌性肿瘤和非VIP分泌性肿瘤。
（1）VIP分泌性肿瘤（如神经节神经母细胞瘤，神经节瘤、嗜铬细胞瘤、肥大细胞瘤、非β细胞增生、甲状腺髓样瘤等）：
发病机制：
血浆VIP升高引起儿童难治性水样便腹泻。
腹泻特征：
慢性、大量、水样便、低钾和碱中毒综合征。
该类疾病以1-3岁发病最常见。初期易被误诊为一般感染、乳糖不耐受、婴儿慢性非特异性腹泻及肠易激惹综合征。稍后阶段，分泌性腹泻的特征、停止经口摄食仍顽固性腹泻、与婴儿营养状态不相称的腹部膨隆和生长停滞均提示本症。此类腹泻的另一特征是一旦肿瘤切除，腹泻即愈 [8]。
（2）非VIP分泌性肿瘤：
特征：
①肿瘤直接侵犯肠道，如非霍奇金淋巴瘤的胃肠道表现为呕吐、腹泻和腹痛。
②腹腔肿瘤压迫肠管，影响肠管的血液供应及淋巴系统，从而影响肠道正常分泌、消化和吸收功能 [8]。
注意：
对于水样腹泻、消瘦伴难以纠正的脱水、电解质紊乱及酸碱失衡的病例药警惕腹膜后肿瘤，应常规行腹部检查，早期诊断早期治疗。
当患者因上述疾病而出现腹泻时，如果原发疾病表现较为典型，则比较容易诊断；如果原发疾病的表现不典型，就特别容易误诊，有时误诊可以长达数月或数年。
因此，出现慢性腹泻不可掉以轻心，应当进行认真的检查，综合患者各项生命体征、临床表现、辅助检查等结果，查清病因，诊断明确，才能得到正确的治疗。反之，仅对慢性腹泻给以对症治疗，疗效往往较差，甚至还会延误病情，错过治疗时机。
治疗原则
一、原发病的治疗
采取针对性措施治疗原发疾病。比如：
对肝源性腹泻可给与外科手术、保肝降酶、纠正低蛋白血症、抑酸、抗病毒等治疗原发疾病；
胰源性慢性腹泻治疗需补充胰酶[9]；
手术切除胆囊是治疗胆囊结石胆囊炎所致慢性腹泻的有效办法；
糖尿病引起的慢性腹泻关键在于控制血糖，抗生素治疗通常无效；
甲状腺功能亢进引起的慢性腹泻应控制甲状腺功能，其中抗甲状腺药物治疗为其主要手段之一[10]；
慢性肾上腺皮质功能不全和先天性肾上腺皮质增生症所致慢性腹泻需激素替代治疗原发疾病 ；
对由VIP分泌性肿瘤引起的慢性腹泻者肿瘤切除是根本目标，腹泻可在肿瘤切除后数日停止，血清VIP浓度降至正常[8]；
巨幼细胞性贫血引起慢性腹泻者若给与维生素B12或叶酸能够进行有效治疗。
二、对症治疗
1、纠正腹泻引起的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调；
2、对严重营养不良者应给与营养支持；
3、严重的非感染性腹泻可用止泻药。
三、其他
1、保护肠粘膜
肠粘膜损伤的严重程度及修复速度与腹泻的病程密切相关。
谷氨酰胺是生长迅速的肠粘膜细胞所特需的氨基酸，与肠粘膜免疫功能、蛋白质 合成有关。因此，对弥漫性肠粘膜受损者，应注意补充谷氨酰胺[8]。
蒙脱石对消化道内的病毒、细菌及产生的毒素、气体等有极强的固定、抑制作 用，对消化道粘膜还有很强的保护、修复能力，并有平衡正常菌群及局部止痛作用[11]。
2、纠正菌群失调
慢性腹泻会增加渗透性、损伤肠粘膜屏障，极有可能出现肠源性内毒素血症，导 致肠道正常菌群的失调。肠道菌群失调又可导致致病菌数量增多，从而使得肠粘膜屏障进一步受损，使平滑肌收缩增强，进一步加重腹泻的发生。
微生物制剂能够对宿主肠道菌群生态平衡起到调节和改善作用，发挥肠道菌群重 建功能。
最后，为避免长期受慢性腹泻的折磨，了解以下几点日常保健也很重要：
1、注意饮食卫生，不吃变质食物，不暴饮暴食，不贪食辛辣、生冷食品，少食多餐；
2、少油、少渣、低纤维、高蛋白、高维生素、容易消化的食物；
3、生活规律，避免疲劳、受凉，尤其注意腹部保暖；
4、适当开展活动锻炼，增强自身体质，经常进行一些腹部的保健按摩；
5、劳逸结合，心情舒畅，保持乐观豁达的心态；
6、选择一些健脾止泻的食物，如山药、苡仁、大枣、扁豆、大蒜、食醋等；
7、少吃容易引起腹泻的食物，如：蜂蜜、香蕉、芝麻、麻油、花生仁等。
[1] 董梅.肿瘤和内分泌疾病等引起的慢性腹泻病[J].中国实用儿科杂志，2006，21（1）：11-12.
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[3] 陈忠华，何庆龄，陈杨.以慢性腹泻为主要表现的胆囊结石胆囊炎30例分析[J].中华社区医师，2008,21（24）：25.
[4] Nieman LK.Dynamic evaluation of adrenal hypofunction[J].J Endocrinol Invest，2003，26（7Suppol）：74-82.
[5] 高丽芳，陈光明，许慧娜，王承峰，聂晓晶.以腹泻为首发症状的先天性肾上腺皮质增生症1例[J].临床军医杂志,2012,40（30）：663-666.
[6] 潘文志，林宸东，高鑫，宿燕岗，葛均波.低钙血症引起顽固性腹泻一例[J].中华消化杂志 ,2007,27(1):6.
[7] 李冰，潘立阳，于森琛.食物不耐受与慢性腹泻的相关性探讨[J].基层医学论坛，2017，21（19）：2481.
[8] 张军，刘东.慢性腹泻[J].中国实用内科杂志，2010，9（30）：862-863.
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[10] 戴小平.老年人甲亢性腹泻误诊3例分析[J].中外医学研究，2011,9（16）：140-141.
[11] 尹于虎，王翱，安吉红，符世通.腹泻的病因、诊断及治疗[J].世界最新医学信息文摘，2016,16（26），：178-179.