阴阳思维篇：阴阳失衡的三种状态

中医学认为，作为正邪相争、正不胜邪的结果，阴阳失衡是一切疾病的本质特征。尽管其因人、因病而程度不同、形式各异，但阴阳失衡作为疾病的基本状态，概括起来却不外乎有低下、亢进与紊乱三种情况。兹就此加以梳理，以正于同道。

　　低 下

　　功能低下是指脏腑在司职过程中出现衰弱无力或受碍而难以尽职的状态。

　　脏腑衰弱无力属于“精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》）的范畴，其成因主要有二：一是先天禀赋不足。禀赋是指受之于父母而形成的体质状态，决定着发病的易感性与倾向性。若禀赋有欠，常易致患某病，如“因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也”“肉不坚，腠理疏，则善病风”“五脏皆柔弱者，善病消瘅”“小骨弱肉者，善病寒热”“粗理而肉不坚者，善病痹”（《灵枢·五变》）。二是后天失养，即“生病起于过用”（《素问·经脉别论》），如饮食、起居、情志（七伤）、劳逸（五劳）等或过或偏，都会耗损人体气血阴阳，进而削弱脏腑功能。而据《医宗必读》“肾为先天之本”“脾为后天之本”之论，后世在分析脏腑虚损病变时多源责于脾、肾。

　　一般而言，血与阴主物质基础，气与阳主功能状态，因此五脏功能（习称为脏气）低下多因于脏之气与阳的量与质的不足，如脾气虚，则运化无力，水湿内停，流注肠中则大便溏薄，泛溢肌肤则见水肿；生化无源则气血匮乏，无以充养而见面色萎黄、神倦乏力，甚而形体消瘦等；升降失调则见纳差、脘腹胀满。再如肺气虚，肃降无力则可见咳喘无力，气短、动则益甚；宣发失司则畏风、自汗等。又如肾气虚，煦养无力则可见腰膝酸软，封藏无力则滑精、早泄，尿后滴沥不尽，小便频数多等。而这些脏气不足的共有表现是倦怠乏力、精神萎靡、面色不华等。由于“阳虚为气虚之甚”，因而阳虚多是在气虚的基础上，突出表现为温煦无力而见畏寒肢冷，或手足不温等。

　　基于阴阳互根、气血互生的原理，脏腑功能的状态无疑还要受到阴血盈亏的影响，而阴与血的充养是脏气正常的基础与保障。

　　此外，内外环境对脏气发挥也有重要作用，当病理产物停留阻滞，即会妨碍气血运行，进而制约脏腑履职，甚而出现“大实有羸状”。这是一个因虚致实、复又因实致虚的复杂过程。如肝疏泄不及则成郁，郁之既成，又可进一步衍生出血郁、火郁、湿郁、痰郁、食郁等，从而成为许多疾病的发生基础。此如《丹溪心法》言：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”

　　现代医学之免疫功能低下，肺、心、肾功能不全，内分泌功能减退（如甲状腺功能减退、原发性肾上腺皮质功能减退、垂体前叶功能减退症等），中医学认为其大都存在着气虚或阳虚的征象，由于推运或温化无力，形成了虚实夹杂的局面，因而益气、温阳是其基本治法。

图片

　　亢 进

　　功能亢进是指脏腑的某些功能超出正常水平或实际能力，呈现出有余或太过的状态。

　　人体是一个以五脏为中心，通过经络联系而构成的有机整体。脏腑各司其职，相互协作，只宜尽职尽责、安守本分，不宜恣意发挥、冒进突出。否则过犹不及，成为阴阳偏盛的病态。

　　阴阳偏盛是指阴或阳一方过于亢盛的病理状态，属于“邪气盛则实”（《素问·通评虚实论》）。从感邪性质而论，病邪侵袭人体，多同气相求，以类相从，即阳邪易致阳偏盛，阴邪易致阴偏盛，“阳胜则热，阴胜则寒”（《素问·阴阳应象大论》），因而阴阳偏盛往往出现机体的寒热变化。又由于阴阳之间的互根互制，一方偏盛或以另一方的偏衰为背景或基础，或制约另一方而使之虚衰，进而出现“阴胜则阳病，阳胜则阴病”（《素问·阴阳应象大论》）的发展演变结果。

　　具体而言，脏腑功能亢进常见于两种情况：一是阳热偏盛。如胃火炽盛可见消谷善饥，口渴多饮等；心火亢盛则见心悸、心烦失眠，甚则狂躁谵语等；肝火旺盛可见面红目赤、急躁易怒、头痛头晕、口苦、胁痛等。二是升发太过，主要与肝有关。肝为风木之脏，体阴而用阳，以血为体，以气为用，主藏血而司疏泄，喜条达而恶抑郁，其气升发，故其病理变化复杂多端，每于初始见肝气郁结，郁久有余而化火，而肝火炎上可致阳亢，阳亢失制则可动风。或因于阴血不足，肝体失柔，肝阳失制，也可致阳亢于上。

　　阴虚阳亢应与虚阳浮越相鉴别。病变基础前者为阴虚，无力制阳，后者为阳虚，阴盛格阳（戴阳），因而虽皆可见面色潮红、目赤、咽喉干疼等上部热象，但下部症状迥异，前者见手足心热、溲黄便干，后者则见畏寒肢冷、溲清便溏。

　　现代医学诊断中的功能亢进，如脾功能亢进、内分泌功能亢进、自主神经功能亢进、躁狂症等，其形成过程极为复杂，临床表现也各有特征，而中医学认为这些亢进状态多有阳热偏盛或阴虚火旺的基础，至于具体辨证结论则需根据综合分析得出。

图片

　　紊 乱

　　功能紊乱是指人体组织间的各种关系出现失度、失向、失时、失序、失位等问题的状态，广泛存在于各种病变过程中，可以是病变的结果，也可以是病变的原因。

　　正常情况下，脏腑彼此互助互制、相辅相成，保持着和谐有序的动态平衡。但对某一功能而言，脏腑的参与度与重要性是不一样的，因而彼此的亲疏关联度也不一致，如肝、脾主升，肺、胃主降；肺主呼气，肾主纳气；胃主纳，脾主化，等等。同样，气血津液之间也都存在着密切联系，如气能生血、生津，行血、布津，摄血、摄津，血、津能载气等。

　　邪气致病，常见直接损伤或扰乱脏腑，使其不能正常履职，如风热或痰热扰肺，则可致咳、喘；痰热、痰火、肝火等扰心，可致心悸、失眠，甚至躁狂；湿热熏蒸肝胆，胆汁外溢，可致黄疸；痰湿蒙蔽脑窍则可发眩晕。

　　除此之外，邪气加害还会间接影响其周边关系，致脏腑失和，关系紊乱，如心火不能下降于肾，肾水不能上济于心之心肾不交，可见失眠、心悸、眩晕、耳鸣等。肝气横逆，恃强凌弱，最易戕伐中土，犯胃可致痛、呕、呃等，乘脾可致胀满、泄泻等；脾胃失调，胃强脾弱则能纳不能化、脘腹胀满等；营卫不和可见自汗，其中卫弱营强者见身不发热而时自汗出，卫强营弱者见时发热而自汗，不发热则无汗。气血不和的表现较为复杂，或见气不生血的气血两虚，或见气不摄血的出血，或见气不行血的瘀滞、疼痛、肿块，或见血随气升的头痛、眩晕等。

　　若气机逆乱，升降乖戾，阴阳失于顺接，则发为厥证而见猝然昏仆，或伴四肢逆冷；肺气上逆可致咳、喘；胃气上逆可致呕、呃；肝气上逆可见头痛、眩晕；脾气下陷则可致胃、直肠、肾、子宫下垂等。

　　现代医学中以功能紊乱为特征的病症，如自主神经功能紊乱（交感、副交感神经间的平衡失调）、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱（某种激素分泌过多或过少）等，临床常表现为综合征的形式。其发病每由多病因叠加而成，但常与心理因素、精神刺激相关，因而中医学多从情志学说、气血理论等加以认识。

　　综上所述，阴阳失衡的低下、亢进与紊乱的三种状态，基本涵盖了临床常见的病变状况。而就临床实际而言，三种状态常交织出现，只是有所侧重而已。至于辨治，理应遵循“损有余而补不足”（《道德经》）的“天之道”，及“无问其病，以平为期”（《素问·三部九候论》）的治疗理念，审证求因，随证立法，辨明主次，治病求本。总体而言，应在充分考虑“三因制宜”的基础上，通过扶正祛邪以恢复“阴平阳秘”的平衡状态。具体而言，当遵“虚者补之，实者泻之”等则，以补益之法（益气、温阳、养血、滋阴）以扶正，以汗、吐、下、消之法以祛邪。而对于功能紊乱者，则以调和为宜，兼顾处理好正邪之间、脏腑与各组织之间的关系。

医之为书，至是始备，医之为道，至是始明，医之为术，至是始仁。瀚海医书，纵叶扁舟，欲览光景，凿冰祛尘。医案为法，循经哲迹，尊传遵道，如师益友，亦跨纪年，幸逢长谈，细涓汩汩，皎月相伴，秉烛把盏，事半功倍，思过半矣，如溯源流，如破藏陈，如砺锈锋，如交古兰，发人深省，耐人寻味，沁人心脾。吾阅医案，叶氏指南，张氏衷中，吴氏医案，居沉如是，似矩似拒，惟程氏轩，拍手称奇，

譬述故事，慷慨大方，揭本绝伦，尚具实用，

效前存疑，实事求是，不避得失，乃至精微，善诚真良，一瓢清泉，集大成者，此之谓也。

研习医案，博采众长，高效临床而成长之径也。若以经典为师，则杏轩乃同门之长也。正如周乃金言：“医者，生人者也；医案者，生人之术也。有生人之医，而后一时一方之人生；有生人之术，而后万世万方之人生。”足见医案之重要，吾辈需继日以传承。

《程杏轩医案》又名《杏轩医案》，为清代医家程文囿著，其一生仅选医案192则，足见案之不苟，择之精严，该书选材精严，著述严谨，给予人以启迪。程氏医德高尚，求诊接踵，医名显卓，时人谓：“有杏轩则活，无杏轩则死。”同时杏轩认为医术蔑古则失之纵，泥古则失之拘，应以古人为师。

何以谓之奇葩？何以谓之超群迈众之书，博文不囿之籍？原因有以下方面：

《杏轩医案·洪楚峰孝廉中脏殆证再生奇验》有载：“洪楚峰孝廉病，遣使延诊。问其使曰：何候？曰：中风。问年几何。曰：耋矣。予曰：殆证也。辞不往，使者强之。将及门，闻邻人语云：病将就木，医来何为。若能起之，其卢扁乎。入视，身僵若尸，神昏不语，目阖口张，声鼾痰鸣，遗尿手撒，切脉虚大歇至。予曰：此中脏也。高年脏真已亏，况见五绝之候，不可为矣。其弟曰：固知病不可为，然尚有一息之存，安忍坐视，求惠一七，姑冀万一。勉处地黄饮子合大补元煎，以为聊尽人事而已，讵意服药后，痰平鼾定，目开能言，再剂神清食进，复诊更加河车、鹿茸，脉证大转。续订丸方付之，半载后因视他病，过其家，见翁矍铄如常矣。” 案中实事求是记载了疾病诊疗和医者之意，虽有奇效，但医者自己实事求是说当初只是“勉处地黄饮子合大补元煎，以为聊尽人事而已”，足见医风之严谨，不隐瞒事实真相，贪恋奇功。

《程杏轩医案·族妇眩晕续堂弟媳所患证同治皆无效不药自痊》有载：“予童时见族中一妇人，头额常系一带，行动须人扶掖，云无他病，惟头目昏眩，饮食倍增，形体加胖，稍饥心内即觉难过。医治无效，只得屏药。越数年疾自愈，形体退瘦，饮食起居如常。其致病之由，及所服方药，均不同考。后堂弟媳，年二旬余，因遭回禄，忧郁成疾，见证与族妇仿佛。予知其疾由郁而起，初投逍遥达郁，继加丹栀清火，更进地黄、阿胶滋水生木，白芍、菊花平肝熄风，磁石、牡蛎镇逆潜阳等法，俱不应。他医以为无痰不作眩，药用豁痰，又以为无虚不作眩，药用补虚，亦皆无验，遂不服药，四句外病自瘳。予生平所见眩晕之疾，未有甚于此二证者，且病中诸治不应，后皆不药自痊，事亦奇矣。细求其故，盖病关情志，是以草木无灵。由此观之，凡七情内伤致病，皆可类推。”案中从实而录久治不应和不药自愈医案很少，著者没有欺世、欺人之心，不怕降低自己名医之身份，实事求是而录，境界和格局令人敬仰。

图片

《杏轩医案·方宅揆翁幼孙暑风惊证，病愈之奇》有载：“宅翁幼孙，夏月患暑风惊证，热盛神迷，肢掣、齿齘、目斜。予照治玉翁孙女法，数日证犹不转，不啼不食，气息奄奄，俨如就毙，翁以为殆。”医案前篇有载：“予按此证，小儿夏间患者甚多，治不如法，往往不救，较之寻常惊证特异。考诸古训，鲜有发明。惟近时吾郡许宣治先生，叙有十则，辨论颇详。至若卧置土上，垫用荷叶一法犹未言及。予治此证，每用此法获验，盖土能吸热，荷叶清暑故耳。特其惊之作，必由热盛而成。

”可见其对人与自然的思考颇深，感悟生活，就地取材，三因制宜，草木皆兵，以为良药，实为活用，方显佳效，这提示良医需以天地万物为器，是故草木虫石皆有情之物也。因此《方宅揆翁幼孙暑风惊证，病愈之奇》后又载：“一夕迅雷骤至，儿卧地上，忽然作声，如梦初觉。此后神明渐苏，热平惊定。斯证予虽为治愈，然理殊不可测。岂雷气通于心，雷动则蛰启，心为邪闭，得雷声而启耶？”可见程氏阐明自非故弄玄虚之人，却也思之、敬之、坦之自然，顺应天时、地利、人和，信奉天人感应，尊崇宏观整体与微观个体相合的治则。正如《族人联升休息痢，证治奇验》：“治积年之病，其效如神，物理真不可测。先哲云：千方易得，一效难求。信矣。”

图片

《杏轩医案·汪木工感证舌胎变易之奇》有载：“初起寒热呕泻，自汗头痛...予往扪其手足，果冰冷异常，按脉至骨不见，阖目不省人事，知为热厥。命再进药，旁议以为体脉如此，怕系阴证，前药恐未合宜。予曰：“此非阴证，乃阳极似阴耳。若误投热剂则殆，否则今晚勿药，明日不看何如。”众然之。次日神呆略回，体脉如故。视其舌胎，又与昨异，形短而厚，满舌俱起紫泡，大如葡萄，并有青黄黑绿杂色，腻胎罩于其上。予甚惊异，辞以不治。其母哀恳拯救，予悯之，揣摩再四，令其紫雪蜜调涂舌，于前方内加入犀角、黄连、元参以清热...翌日再诊，厥回脉出。观其泡，舌消胎退，仅干紫耳。再剂，热净神清，舌色如常。是役也，予虽能审其阳证似阴于后，然未能察其实证类虚于前。自咎学力未到，但生平历治伤寒瘟疫诸侯，曾未见此舌胎之异。且诊视五日，变幻如出五人。前贤诸书，亦鲜言及，真匪夷所思也。

谚云：读尽王叔和，不如临证多。洵非妄语。”可见程氏的医技之精湛，医德之高尚，践行医者的使命，宁愿身败名裂也不弃病患于不顾，以及注重对病案进行思考总结与分享心得，公之于世，毫无避讳之言。在《杏轩医案》中，程氏还体恤病患，无论前来就医人身份贵贱平厄，虽有顾虑但绝不忘医者初心，视病患为亲故，同时直接且耐心地与患者、同道解释病情，毫无居高之势，并不辞辛劳，屡次登门为患者及其家属看诊、复诊，因而缔结了良好的医患情谊，实为难得之事，吾辈虚心习之。

程氏医案中多处言及“不服药，得中医”，以“倡言不服药得中医”绚烂于医案之林。认识到有些疾病不依靠医药也可自愈，是需要智慧和承认的勇气，古人云“有病不治常得中医”，意思是说若是认证不清，盲目施治，反害病家，病伤可医，药伤难治，倡言慎治。从现代的观点来看，其观点虽然谨慎消极，但防止医源性和药源性疾病产生是有积极意义的。医乃至精至微之事，不能求之于至浅至粗之思，否则动手便错，误伤病家，不如不治，正如吴鞠通所言：“医非神圣不能”。

总之《程杏轩医案》是一本不可多得的好书，希望更多的人走进她，学习她，促进自身的快速成长。还有许多精彩医案，在此不作一一赘述。程氏辨证之灵，处事之妙，需亲自阅读，抱以求学态，方能一览风采，恰如食珍馐，如饮甘饴，如入宝库，如是德道，如履清风。