经期前后总流鼻血是怎么回事？该怎么治？
导读：一起来学习裘笑梅老先生运用验方“归经汤”治疗倒经的经验。
倒经指在经行期间或经行前后，出现吐血、鼻衄，甚或眼目出血者。
一般血量多少不一，持续几天便能自止，往往伴有经量减少，甚至月经不行，又称“经行吐衄”。本病类似于现代医学所称的“代偿性月经”。
治病求因
倒经是一种病势向上的病变，正如《万病回春·调经》中所云“错经妄行于口鼻者，是火载血上，气之乱也”。
该病的发生多为血热气逆所致，且与经前、经期冲气偏盛有关，究其气乱血逆之原因不外乎虚实两端。
虚者乃因素体阴虚，经行时精血下泄，阴血更虚，虚火上炎，灼肺伤络，血随火逆，而致吐血、衄血；
实者则因素性抑郁，或恚怒伤肝，肝郁化火，火性炎上，致经血不能顺注冲任，且经行时冲气旺盛，冲气夹肝火上逆，灼伤血络，而为吐衄。
临证中当依症而辨，分清虚实。
虚者经行吐血、衄血，量少色暗红，其症状多出现于行经期的后几天或经行之后，可伴有月经先期而行、经量偏少，时感头晕耳鸣、口渴咽干、两颧潮红、潮热汗出、手足心热，舌红绛，苔少，脉细数；
实证者经行吐血、衄血，量较多，色鲜红，其症状多发生于经前或行经期的第一、二天，经行先期、量少其或不行，伴心烦易怒、两胁胀痛、口苦咽干、头晕耳鸣、尿黄便结，舌红苔黄，脉弦数。
审因论治
对于本病的治疗应本着“热者清之”、“逆者平之”的原则，主要掌握“一清二降三止”之原则。
“一清”即清热。
《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”
本病为血热火逆所致，则当清热降火为先，实热者治以清热凉血，甚或佐以泻火，药用丹皮、山栀、黄芩之类；
虚热者当滋阴清热，壮水制火，药用生地、沙参、麦冬、知母、地骨皮等。
“二降”系指降气而引血下行。
气为血之帅，血随气行，气降则血下。本病为气逆上行所致，治当顺气降逆，引血下行，临证之时可选用瓦楞子、川牛膝之品。
“三止”即凉血止血。
病起于经前或行经之初者当清热凉血、祛瘀止血，药用紫珠草、白茅根、茜草、藕节等；
病发于行经之末或经后者当益气养阴、清热止血，药用生地炭、女贞子、墨旱莲、侧柏叶等。
上述三者之中以“清”为关键，否则，里热不清，则血无宁日，焉能自止，此乃正本澄源之治疗方法。
验方“归经汤”
据上所述，依多年临床经验拟制验方“归经汤”用于治疗倒经获得了良好的疗效。
药用：益母草15g，瓦楞子30g，川牛膝15g，炙卷柏9g。
方中瓦楞子味咸质重，有平冲降逆之功，益母草祛瘀生新，配牛膝助瓦楞子引血下行，更加卷柏清热凉血。诸药合用则热清气降，经归常道，而无逆行之患。
若见经行不畅，小腹疼痛者加蒲黄、五灵脂、延胡索、川楝子以行气活血，通调月经；
若见心烦易怒、两胁胀痛、口苦咽干者加丹皮、山栀、黄芩、白茅根、川楝子、郁金以清肝泻火，理气止痛；
若见头晕耳鸣、手足心热、潮热汗出者加生地、沙参、麦冬、黄精、知母、黑荆芥以滋养阴精，壮水制火。
在本病的诊治中要强调详细检查鼻、咽部以及气管、支气管、肺、胃等黏膜有无病变，必要时行活检以辅助诊断，排除恶性肿瘤及炎症所致出血，以免延误病情。
此外，本病发生于经期或行经前后，治疗中虽以清热凉血为主，但用药不可过于苦寒，以免寒凝血滞而成留瘀之弊。
验案举例
例一
徐某，女性，44岁。
初诊1979年7月24日
3月前适值行经前与人争吵，此后每月经行第一天鼻流血，色鲜红，月经量少，第二天经量增多而鼻血亦多，伴胸闷、头晕、心烦易怒、寐劣多梦。舌质红，苔薄黄，脉弦数。末次月经1979年7月4日。
证属肝郁化火、气火上逆，治宜清泄肝经实火、引血下行。
方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，焦栀子9g，炒当归9g，牡丹皮9g，炒赤芍9g，炒川芎2.4g，柴胡4.5g，炙卷柏9g，茺蔚子12g，煅瓦楞子15g，川牛膝15g，白茅根15g。服药7剂。
二诊1979年7月31日
经汛将届，心烦易怒，夜难入眠，脉弦，舌质紫，苔薄黄。
治守前意：龙胆草10g，焦栀子9g，炒赤芍9g，炒当归9g，煅瓦楞子15g，藕节9g，茺蔚子12g，炙卷柏9g，川牛膝15g，白茅根15g，珍珠母30g。服药5剂。
三诊1979年8月4日
昨日经转量多，鼻血未现，脉舌如前，原方加减：龙胆草10g，焦栀子9g，川牛膝15g，炙卷柏9g，牡丹皮4.5g，大生地15g，茺蔚子9g，藕节9g，炒当归4.5g，炒白芍9g，白茅根30g。
服药3剂。药后经水量多，5天净，鼻血未现，自觉全身舒适，夜能入眠。
按：本例倒经得之大怒伤肝，气火上逆，迫血上溢而致病。
肝司血海，冲脉隶于阳明而附于肝，患者恚怒伤肝，肝郁化火，木火炽盛，又值经前，冲气偏盛，肝火夹冲气上逆，血随气升，而为吐血、衄血。
正如朱丹溪所云：血气冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。
火盛则血量较多而色鲜红；郁火上扰则心烦易怒，口苦咽干，肝火上扰清窍则头晕、失眠；舌红，苔薄黄，脉弦数皆为肝热内盛之象。
故前后数诊，均以龙胆泻肝汤化裁以清泄肝经实火，合验方归经汤使经血下行而不致上逆，庶无倒经之累。方中入茺蔚子以养血行血，行中有补，使行血祛瘀而不伤血。
二诊已值经前，加用验方归经汤平冲降逆，引血下行，则获效显著。
例二
张某，女性，20岁。
初诊1980年4月25日
14岁月经初潮，周期尚准。1977年下乡后经汛不准，先期而至，每于行经前一天鼻衄，量中色暗，末次月经4月23日，现未净。脉弦细，舌绛。
证属阴虚火旺，经水不循常道，治以归经汤加减。
药用：炒当归9g，益母草9g，茜草15g，白茅根15g，川牛膝15g，牡丹皮9g，炒川芎3g，藕节炭9g，煅瓦楞子15g，炒赤芍9g，苏木9g。服药3剂。
二诊1980年5月6日
药后经行4天净，余无不适，脉弦细，舌绛。
治以养阴清热调经：大生地15g，玄参6g，煅牡蛎30g，炒山楂9g，神曲9g，生白芍9g，炙麦冬9g，冬桑叶15g，炙龟甲30g，煅龙骨15g，地骨皮12g。服药7剂。
三诊1980年6月19日
药后两个月来鼻衄未现，末次月经6月14日，量中等，5天净。舌质润，苔薄。
治守前法：生地15g，墨旱莲15g，龟甲30g，炒山楂9g，神曲9g，玄参6g，冬桑叶15g，制女贞12g，生白芍9g，炙麦冬9g，地骨皮12g。服药5剂而愈。
按：患者经汛先期，每于行经前一天鼻衄，量中色暗，脉弦细，舌绛，当属阴虚火旺之证。
初诊适值行经期，以归经汤加茜草、牡丹皮、藕节炭凉血祛瘀止血，益母草、苏木活血祛瘀，以防经血涩滞。
二诊乃月经已净，则重用养阴清热之品以治其根本，由于辨证无误，用药合辙，是以获效而愈。
注：本文选摘自《中医临床家裘笑梅》，吴燕平、张婷整理，中国中医药出版社出版，2009年10月。转载请注明出处。