精品微信16482慢性结肠炎证治心得【1】
该文发表于《实用中医内科杂志》2004年第5期
非特异性慢性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠慢性炎症性疾病，以腹泻，腹痛，里急后重，便中挟有粘液脓血为特征。其病程较长，常迁延数年至数十年，具有反复急性发作的趋向，治愈较难。现代医学对本病主要采用抗菌、免疫抑制及对症治疗等方法。本病欧美较多，据称治疗该病需耗费巨资。中医药辨证治疗具有明显的优势。
1、关于病因病机： 本病属中医“泄泻”、“痢疾”等病范畴。究其原因，多由感受外邪，饮食不节，损伤脾胃，蕴生湿热，致湿热蕴结大肠，腹气不利，或情志不调，肝气犯脾；或脾胃虚弱，运化失常，水谷停滞，清浊不分；或久病不愈，肾阳虚衰，脾失温煦发为五更泄。总之，湿热蕴结，脾失健运，大肠气机阻滞，肠络受损，传导失职是本病发生的根本原因。病位在脾胃大肠，与肝肾亦密切相关。
2、辨证分型 本病多虚实夹杂，辨证治疗宜首先分清虚实寒热，先治其实，后治其虚。并注意调节脾胃气机升降。为便于观察疗效，常分以下五型：
热毒挟湿型：见于发作期和毒盛重症期。症见发热或发热恶寒，纳呆食少，腹痛，大便脓血，里急后重，便次增多，脉数有力或滑数，舌质红，苔薄黄或黄腻。治以清热利湿解毒，方用葛根、黄芩、黄连、柴胡、白头翁、大白、藿香、二花、秦皮、黄柏、白蔻仁、川朴、甘草。高热口渴加生石膏、知母、花粉；寒热往来重用柴胡、黄芩；湿热内盛加马齿苋、生玉米、车前子、败酱草；凉血解毒加生地、丹皮、桅子、元参；里急后重加山楂炭、炒大黄、木香、大白；腹痛加白芍、元胡、木香；腹胀加川朴、枳壳、大腹皮、炒卜子等。水样便加车前子、泽泻、猪苓、云苓、瞿麦。纳呆加焦三仙、鸡内金。
脾虚湿盛型：多见于早期，也见于本病从急性期转入慢性期。症见身困乏力，形体虚弱，面色萎黄，下肢浮肿，食少纳差，大便溏薄，或挟有脓血粘液，少腹隐痛，腹胀或下坠，大便不利，脉沉弱无力，舌质淡红或有齿印，舌苔薄白或微黄，治以健脾利湿，理气消胀。方用黄芪、党参、白术、泽泻、苍术、山药、炒玉米、炒白扁豆、云苓、赤石脂、车前子、吴茱萸、川朴、乌药、甘草。阳虚加附子、干姜、补骨脂，血虚加元肉、阿胶，温中止呕加姜竹茹、高良姜、丁香，中气下陷加柴胡、升麻、枳壳等。
血瘀出血型：见于非特性结肠炎发生溃疡靡烂出血者。症见精神不振，面色灰暗，腹痛时作，或粘液血便，或颜色紫暗，肛门坠胀，大便不爽，脉虚数或涩，舌质淡或有瘀斑，治以化瘀止血，方用：三七、山楂炭、炒当归、白芍、生地炭、白及、川芎、仙鹤草、大黄炭、椿根白皮炭、甘草。活血祛瘀加红花、桃仁，便血加槐花炭、侧柏炭，粘液便，次数增多加乌梅炭、石榴皮、赤石脂，下痢纯血加生地炭、元参、鸦蛋子等。
肾虚肝郁型：多见于慢性期。症见精神不振，畏寒肢冷，面色晦暗，食少，喜热饮，腹胀痛，喜暖喜按，大便多晨泻或稀溏，有时大便干结带粘液，脉沉细无力，舌质暗淡，舌苔薄白。治以补肾和肝，方用：柴胡、当归、白芍、补骨脂、骨碎补、附子、肉桂、自然铜、甘草。大便稀溏或粘液便者加石榴皮、五倍子、炒白术、牡蛎等。
气血两虚型: 见于急性失血之后及慢性结肠炎后期。症见形体消瘦，面色微黄或苍白，精神困倦或萎糜不振，少气懒言，大便量少，便次增多，粘液血便，少腹隐痛，或下坠欲便，脉虚数或沉细无力，舌质淡红，苔薄白。治以益气养血，方用：黄芪、党参、当归、白术、川芎、云苓、赤芍、熟地炭、陈皮、芡实、泽泻、甘草。
以上五个证型在临床中可单独出现，也可相兼发生。因此必须根据病人实际情况，抓住主型，照顾兼证，随机应变，灵活运用，不可拘泥一法一方，只有这样才能取得良好的效果。
3、临床用药体会
（1）关于风药的应用：
风药气轻而香，性燥，风能胜湿，风药并能鼓舞脾阳，宣升肺气，清升则浊降，矢气畅通，泄泻乃愈。常用风药如羌活、白芷、柴胡、防风、升麻、藁本。
（2）关于活血药的应用：
泄泻日久，瘀血阻络，每见腹痛拒按，舌质紫暗或有瘀斑，当用活血化瘀之品以化瘀止痛。活血化瘀药可加速局部血液循行，有利于局部水肿炎症的消退。常用山楂炭、川芎、赤芍、炒当归、制乳香、制没药、丹参、三七等。其中山楂炭入血分活血化瘀，导滞止痢是为首选。
（3）关于温阳药的应用：
久病泄泻，伤及肾阳，炉底无火，水湿不化，趋于大肠发为泄泻。宜加用温补肾阳之品以补火暖土。常用如故子、黑附子、吴茱萸、肉桂、淫羊藿、辽五味、鹿角霜等。
（4）关于理气药的应用：
泄泻日久，脾虚湿困，气机阻滞，不能一味蛮补而壅滞气机，当动静结合，根据情况适当配合理气之品，气顺则湿邪易化，并可避免补药呆滞所导致腹胀的产生。常用的理气之品如川朴、木香、乌药、陈皮、炒卜子、枳壳、白蔻仁、佛手、砂仁等。
（5）关于保留灌肠：
保留灌肠可使药物直接作用于病变部位，药物浓度大，能改善局部的血液循环，促使局部水肿炎症的消退，内外并治，从而提高疗效。笔者常用的灌肠方为：仙鹤草、地榆、白芨、五倍子、白矾、苦参、三七。
（6）关于善后调理：
当腹泻已止，症状消失，并不等于疾病已愈，结肠镜复查正常是痊愈的重要标准。本病病程较长，迁延难愈，容易复发。症状消失后宜根据病情服用调理巩固方，或隔日一付，或配以散剂，少量久服，以防复发。常用参苓白术散、归脾丸为巩固成方。笔者自拟健脾止泻散（土白术、故子、黑附子、肉桂、吴茱萸、芡实、炒白扁豆、五味子、炮姜、石榴皮），每次6 克，一天2次，效果良好。
4、案例 常世连，男40岁，患慢性结肠炎3年久治不愈。现症见泄泻日五六次，挟粘液脓血，有时腹痛下坠，舌质红，舌苔黄腻，脉沉细。证属脾虚挟湿热，先予清热利湿导滞，方用葛根20g、黄芩12g、黄连6g、大白10g、白芍15g、川朴15g、枳壳15g、藿香15g、秦皮10g、山楂炭30g、仙鹤草30g、地榆30g、白头翁12g、车前子15g。加减服用10余剂，腹痛下坠及脓血便消失，大便减为1天2--3次，舌苔已退。转以健脾化湿，收敛止泻，方用：黄芪20g、党参15g、炒白术15g、山药30g、炒玉米30g、生牡蛎30g、仙鹤草30g、旱莲草30g、白芨15g、黄连6g、炮姜6g、赤石脂20g、云苓15g、艾叶10g、石榴皮10g、车前子10g。加减服用40余剂，大便减为1日1次，成形。后以健脾止泻散调理半年，结肠镜复查正常而痊愈。