在老年骨折患者中，与卧床相关的发病率和死亡率很高。髋部骨折术后活动减少与康复时间延长、术后并发症（包括静脉血栓栓塞、褥疮、感染和死亡）的风险增加有关。髋部骨折修复后今早负重和行走对患者有多方面的好处，包括改善功能结果和减少住院时间（length of stay，LOS）。出于这些原因，在治疗股骨远端的脆性骨折时，鼓励患者早期活动的呼声越来越大。随着每年进行的全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）手术量的增加，假体周围股骨远端骨折（distal femur fractures，DFF）的发生率也在增加。多达2.5%的TKA患者一生中将经历假体周围DFF。与髋部骨折类似，股骨远端脆性骨折与卧床相关，1年死亡率高达40%。这些骨折手术固定后早期负重可能会促进康复、降低发病率和死亡率。然而，固定骨质疏松骨质相对困难以及对固定失败的担忧往往促使骨科医生限制负重。尽管髓内钉（intramedullary nail，IMN）固定骨干骨折后完全负重是普遍接受的，但围绕IMN后还是老年关节外DFF锁定钢板固定后可以负重仍存在争议。最近，一项9名患者的系列病例研究支持接受双内植物IMN或钢板内固定治疗假体间非粉碎性股骨骨折的患者即刻负重。我们尚不知道有任何研究直接比较使用单一内植物治疗的所有关节外老年DFF的不同负重方案对临床报告和患者报告结果（patient-reported outcomes，PRO）的影响。本研究的目的是明确老年患者DFF固定术后负重是否影响早期临床、影像学和PRO。我们假设，与着地负重相比，老年患者关节外DFF固定术后的即刻可耐受负重与早期并发症的增加无关，并将对出院意愿产生积极影响。在对172名患者进行筛查后，有135名患者符合纳入/排除标准，其中56名患者在可耐受负重（weight-bear as tolerated，WBAT）组，79名患者在着地负重（touchdown weightbearing，TDWB）组。平均随访21.1个月。两组合计1年死亡率为10.2%。在年龄、体重指数、吸烟状况、美国麻醉学家协会评分、Charlson合并症指数和损伤特征等人口统计学数据方面，两组之间没有显著差异。两组均无患者接受钉板联合治疗。WBAT组的50名患者最初接受IMN治疗（图2），6名患者接受股骨远端锁定钢板治疗（图3）。TDWB组46例采用锁定钢板治疗，33例采用IMN治疗。19名患者在膝关节假体和髋关节内植物之间有假体间骨折，7名患者在髋关节内植物下有关节外DFF。
图2A-D：假体周围DFF损伤后的正位和侧位X线片（图A和图B）。IMN固定术后的正位和侧位X线片显示骨折愈合（图C和图D）。
图3 A-D：假体周围DFF损伤后的正位和侧位X线片（图A和图B）。股骨远端锁定钢板固定术后的正位和侧位X线片显示骨折愈合（图C和图D）。需要再次手术的早期不良事件发生率在WBAT组（6例，10.7%）和TDWB组（15例，19.0%；P=0.23）之间相似。TDWB组中有3例早期无菌性固定失败需要早期翻修，WBAT组中有1例。TDWB组有1例患者在锁定钢板术后不到2个月出现持续性疼痛和进行性内翻（24°），螺钉/钢板从股骨干脱出。术后7周再次手术行锁定钢板翻修，7个月后愈合。TDWB组中的第2例患者接受侵入性较小的锁定钢板系统治疗，但近端单侧皮质骨螺钉早期失败。患者痴呆，可能无法自控或遵守负重限制。近端单侧皮质骨螺钉从骨干中脱出，患者在术后2周接受IMN翻修。3个月后认为其骨折已愈合。在这项研究中，其余接受钢板治疗的患者接受了同期股骨远端锁定钢板加双侧皮质骨螺钉的近端固定。在TDWB组中，第3例接受锁定钢板治疗的患者出现早期内翻，表现为冠状面28°不齐和钢板弯曲。患者有精神障碍，可能无法自控负重或遵守限制。患者在前次手术后2周用锁定钢板ORIF翻修，4个月后愈合。最后，采用IMN治疗的WBAT组中有1例患者术后3周出现早期内固定失败，表现为交锁螺钉松动和股骨远端关节块向内侧移位。使用标准的逆行钉，骨折远端只有一枚交锁螺钉，骨折处再加一枚螺钉。在本研究中的所有其他病例中，均使用了带多枚多平面锁定螺钉的逆行股骨髁上髓内钉。患者在3周后接受股骨远端置换的翻修手术，并顺利愈合（图2和图3）。TDWB组有4例发生深部感染需要手术清创，WBAT组没有发生深部感染。骨不连发生率WBAT组为5例（8.9%），TDWB组为8例（10.1%），组间比较差异有统计学意义（P＞0.99）。16例开放性骨折患者均未发生感染。最终随访时，WBAT组56例患者中有8例（14.3%）发生冠状面或矢状面＞5°的不齐，TDWB组79例患者中有13例（16.5%）出现不齐（P＞0.99）。WBAT组8例畸形愈合中， 5例术中不齐，3例（5.4%）术后移位。TDWB组13例畸形愈合中有9例术中不齐，4例（5.1%）术后移位。两组间多发伤和多发伤肢体总体和亚组内的平均LOS相似。同样，在出院倾向和PRO方面，两组之间没有差异。据我们所知，这是第一项报告负重临床结果的比较研究。我们发现，与基于骨科医生偏好的限制性负重方案相比，精心挑选的老年DFF患者在手术固定后即刻负重并不会增加早期并发症。然而，研究结果并不支持我们的假设，即刻负重会对术后LOS和出院倾向产生积极影响。另外，两组之间在骨不连、畸形愈合、深度感染和PRO方面没有差异。髋部骨折手术后早期负重与功能恢复更快、LOS减少、全身并发症（包括静脉血栓栓塞、褥疮、感染和死亡）减少相关。低能量老年DFF发生于与老年髋部骨折相似的患者群体中。有人建议，髋部骨折固定手术后早期负重所观察到的有益效果可以推论到那些接受DFF的患者中。即刻负重的患者，通过护理和物理治疗，可以最大限度地减少恐惧，从而促进快速活动。尽管我们的调查研究没有发现即刻负重组的功能结果得到改善或LOS减少，但我们没有观察到该组早期并发症的发生率更高，这表明根据骨科医生的偏好，在精心挑选的关节外DFF患者中进行单枚内固定治疗的即刻负重可能是安全的。相反，DFF患者的早期负重并不能传达出与髋部骨折患者研究所报告的类似益处，这似乎是合理的。最近的几个病例系列显示外侧锁定钢板和早期负重治疗假体周围DFF的成功率很高。Smith等人报道，在52例使用锁定钢板治疗假体周围DFF的患者中，即刻负重导致的并发症很少。Poole等人同样发现，采用早期完全负重方案的DFF外侧钢板固定后，再手术率较低。作者们将技术（更长的工作长度）和内植物设计（使用锁定钢板和多平面交锁螺钉）的改进归因于临床结果的改善和允许即刻负重的能力。据我们所知，我们的研究是第一项对比研究显示允许在DFF术后即刻负重的老年患者与那些限制负重的老年患者的结果相似。骨不连、畸形愈合或感染的次要结局没有差异。我们研究在WBAT组和TDWB组中的骨不连发生率分别为8.9%和10.1%，与已发表的文献中的9-22%一致。在系统回顾中，Papadokostakis等人发现5.2%的畸形愈合，其中畸形愈合的定义是矢状面偏离正常5°，冠状面偏离10°。尽管我们的畸形愈合率略高，为14.3%（WBAT）和16.5%（PWB），这是因为我们更严格地将畸形愈合定义为在任何一个平面上偏离5°。假体周围DFF中膝关节假体开盒的位置会影响矢状面的对线。开盒有时会将起始点向后移动，导致伸展畸形。然而，矢状面的轻微伸展与功能结果受损或愈合无关。另外，偏离正常5°内的对线足够获得满意的功能结果。在冠状面畸形愈合的8例中，有7例偏离正常4°或更少。矢状面畸形愈合的16例中有15例偏离正常8°或更少。尽管偏离正常，主治的骨科医生仍认为对线和复位是恰当的。在假体周围骨折中，最终的冠状面和矢状面取决于既往人工关节假体的位置。这似乎是合理的，骨折复位在其中一些情况下是合适的，尽管可能是由于假体组件定位不当而导致的异常对线。一名患者有外翻18°和伸展20°的畸形，还发生了深度感染，需要多次清创，最终在膝关节以上截肢。几项髋部骨折的研究发现，在制定早期负重方案后，功能结果有所改善。我们的数据没有显示WBAT组和TDWB组之间的PRO（PROMIS物理功能或疼痛干预；VAS疼痛评分）的差异。早期负重的优势可以通过更早的功能结果数据点更好地实现，理想的情况是以前瞻性的方式收集这些数据点。尽管IMN固定骨干长骨骨折后即刻负重被普遍认为是护理的标准，但最近的一项试验旨在进一步证实这一观点。评论强调了IMN固定所有关节外骨折后负重的重要性。然而，围绕IMN固定骨干骨干骨折后的负重仍存在一定程度的争议，尤其是在老年人群中。一些骨科医生认为，髓内固定干骺端骨折不能提供足够的稳定性来即刻负重，这是因为在骨干/峡部骨折与近端和远端皮质接触的情况下，缺乏载荷分担机制。一项关于IMN治疗胫骨远端关节外骨折的综述发现，使用IMN治疗的胫骨远端关节外骨折在对线或内固定失败的即刻负重方面没有改变。一项对9例采用双内植物内固定（螺钉和钢板）治疗的非粉碎性DFF患者的综述发现，采用即刻负重方案治疗非粉碎性DFF效果良好。我们认为，目前的报告增加了现有证据，表明大多数老年患者可以非关节DFF术后耐受负重。股骨远端置换术（distal femoral replacement，DFR）也可以即刻负重，已被推荐作为一种可行的治疗方案，可用于某些情况，如严重的骨量减少、全膝关节假体松动或骨不连。在一项对使用锁定钢板或DFR治疗的DFF中进行的回顾性研究中，Hart等人发现两组之间的再手术率没有差异（11%钢板，10%DFR）。Rosen和Strauss报告了24名接受DFR治疗的患者的良好结果，但也承认DFR的成本是一个令人担忧的问题。众所周知，考虑到既往骨切除，DFR后的感染性并发症很难处理，假如根除感染的尝试失败的话，会限制未来重建的选择。这项研究有很多局限性。尽管这项研究的主要结果是明确早期并发症/失败，但最短的随访期限制了对包括骨不连、感染和功能结果在内的次要结果数据的解释。尽管6个月的随访期很短，但我们预计术后不良后果和早期负重相关的早期功能恢复将在这段时间内出现。
这项研究是回顾性研究会导致选择偏差。与公布的关于这一人群的数据一致，30%的患者失访，可能是因为社会因素或其他合并症。这项研究是在本州最大的创伤中心进行的，是复杂创伤后情况的第三转诊中心。根据本州的实践模式，大量失访的患者不太可能在其他机构接受治疗。尽管如此，有30%的失访，有可能错过了主要和次要结果指标。
另外，所使用内植物的可变性（螺钉与钢板）是一个令人困惑的变量，可能已经影响了骨科医生对负重限制的选择。随着时间的推移，我们的做法已经演变成允许所有关节外DFF即刻负重，而不考虑其他因素，这有助于减轻这种混乱。这项研究基本上是对两种按时间分开的负重治疗方案进行比较。
我们研究的另一个局限性是，骨科医生对负重状态的处方可能受到患者骨质、内固定强度、骨折类型或其他患者因素的影响，这是可能的混杂因素。尽管早期不良事件发生率在两组间没有显著差异，但TDWB组的再手术次数较多，这可能归因于术前骨科医生认为这些属于失败风险较高的患者。尽管上面描述了负重方案的演变，但骨科医生可能更有可能让有更高并发症风险的患者采用TDWB。老年关节外和假体周围DFF也有可能有不同的潜在特征和结果，但在本研究中没有单独探讨这些特征和结果。最后，术后随访中常规讨论患者是否遵守规定的负重方案，但本研究并未将其量化为本研究的一部分。
尽管这项回顾性研究没有得出明确的结论，但这项研究表明，术后即刻负重不会影响老年关节外DFF的早期临床、影像学或功能结果。尽管髋部骨折患者术后可即刻负重，可以促进功能恢复、减少全身并发症，但我们的研究发现早期负重并未能改善功能或缩短住院时间。早期负重在这一患者群体中的潜在功能和处置效益可以通过一项更大的前瞻性研究来更好地评估，集中于研究明确的时间间隔和恢复率上。
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