民国时期医案二则辨析

编辑整理  邢思明

民国时期医案二则辨析

　　导读：发热在临床上很常见，但要细辨证型却不是一件容易的事，甚至同样是寒热往来，也不尽是小柴胡汤证，以下两则医案，值得玩味。

案例一：

　　一男29岁，每日下午5时发热，不恶寒，至夜1点热自退，伴全身疼痛，恶心欲吐，舌苔薄白，脉平不弦。

　　有人说是风湿，方用麻杏苡甘汤，根据是《金匮要略.痉湿暍》第21条“病者，一身尽疼，发热，日哺所剧名为风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”

　　看来大家还是动了一番脑筋的，但这个病不是风湿，我们要注意这几个关键词：不恶寒，只发热，身疼，脉平。麻杏苡甘汤可能伴有恶寒，而此患者只发热，不恶寒，明显是热象嘛。这是民国时老中医的案，那时还没温度计。起码老中医不具备体温计的。还有，风湿的疼可能为酸痛，身疲乏严重，突出了一个湿字。

　　这位老中医的确功底深厚，让我们很为难。不过还好，群友天涯云水也功夫了得，经仔细分析，说对了此案的病机，《金匮要略.疟病》第4条“温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼痛，时呕，白虎加桂枝汤主之。”看来要学好伤寒，对条文不能烂透于心，熟之又熟是不行的！此案正是白虎加桂枝汤证，照方服之，一剂知，三剂愈。

　　临床上风湿与温疟是有很大区别的，当从条文的深处加以区别，于无字处见功夫。

案例二：

　　章姓妇，发热，恶寒交替出现，或有时混杂出现，总之是热多、寒少。前医与小柴胡不应，又与补中益气之剂，更著烦躁不宁，不再有良策。邀老中医到诊，见舌苔黑而少液，口干，但欲漱水，脉不弦而沉数。

　　由于中医理论众多，门派纷杂，各派有各派的优越性，这位老中医道出了自家的一派言论：肾阴虚而挟相火也。于是便处方：六味地黄丸加知母、黄柏，还果真就二剂而愈。

　　病人恶寒发热，一则，发汗退烧，本身就伤津液；后来又用了小柴胡、补中益气汤，也都是祛脾湿的药比较多，总的来说伤阴是很自然的。再结合舌苔脉象，舌苔黑而少液，口干，但欲漱水，脉不弦而沉数，用知柏地黄丸滋阴降火的药，的确很有道理。

　　我猜老中医的本意就是让我们与小柴胡证加以区别的，这也算是小柴胡的类似证吧。老中医在字里行间，还不就是嘲笑那些读死书、不去左右仔细观察病情，一见寒热，不加思索就是柴胡剂，虽看了以后让人感觉特不舒服，但也分明是在提示我们既要有整体观念，又要有具体辨证论治。总之，发热恶寒交替出现，热多，也就是相当于潮热盗汗。阴虚火旺，潮热盗汗，口干，用知柏地黄丸正对证。这种烘热汗出而后冷，更多是更年期的妇女就是这样。

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