呼吸治疗临床实践：计划外拔管，立即重插还是等等看？ / 开普饭

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晚上11:00，您被呼叫到55岁男性的床边，该患者在由于食管静脉曲张导致的上消化道大出血期间，在前一天插管以保护气道。他已自行拔管，躺在床上，手中握有气管插管。在发生这种情况时，他的FIO2为0.4，PEEP为5 cmH2O。他当天早些时候的PaO2为100 mmHg。研究小组一直计划在早晨进行一次自主呼吸试验。目前，通过鼻导管给予6L氧气时，他的血氧饱和度为94%。护士想知道你是否想给他重新插管。

你该怎么办？

该患者经历了所谓的“计划外拔管”。发生这种情况有两种方式：在“意外”拔管中，患者移动、将患者转移到病床之间或床旁其他活动导致气管插管移位。在“自行拔管”中，患者自行拔出气管插管。

在计划外拔管的情况下，并不总是需要对患者重新插管。关于这种临床情况的可用数据有限，表明当团队已经考虑与呼吸机分离的患者发生计划外拔管时（例如，计划进行自主呼吸试验），其中大多数患者保持脱离呼吸机状态。如果他们在非计划拔管后最初表现稳定，您可以观察他们，不会自动重新插管。如果他们的P/F比 > 200，他们离开呼吸机的可能性增加，他们在事件发生前的分钟通气需求较低，并且是自行拔管。如果由于患者病情过重，或氧气需求或每分钟通气需求较高，而未考虑将患者与呼吸机分开，则这些患者中的绝大多数需要重新插管。不应观察到这些症状，相反，应立即重新插管。

在这种特殊情况下，团队一直考虑进行自主呼吸试验，患者氧气需求低。可以观察一段时间，而不是立即重新插管。但是，如果您担心持续的胃肠道出血和误吸风险，您可能需要为此重新插管。

您决定不对患者重新插管，因为他的临床状态似乎稳定。4小时后，由于患者呼吸困难且在FIO2为0.5的文丘里面罩上血氧饱和度降至80%范围上限，您被叫回床边。获得ABG，显示pH 7.30、PCO2 47、PO2 60和碳酸氢盐25。

你是应该给病人重新插管，还是可以给他进行一次无创通气试验？

该患者“拔管失败”，因为他在计划外拔管后仅4小时内PCO2升高，PO2降低。不应给予患者无创通气试验，而是应重新插管。有关拔管失败的数据表明，拔管失败并接受无创通气试验的患者最终重新插管的比率与接受标准护理(早期重新插管)的患者相同。在这些情况下，所有的无创通气似乎都是将再插管延迟到患者实际上可能病情更严重，插管过程可能具有更大风险的程度。