从历史和文献角度，谈谈此次疫情中推荐的清肺排毒汤
中国数千年的历史中，大大小小瘟疫不断，有史可考的疫情从公元前243年到公元1911年都有发生。在这2154年里，中国发生重大疫情共352次；其中，秦汉34次，三国8次，两晋24次，南北朝16次，隋唐22次，宋金70次，元朝24次，明朝34次，清朝115次；平均6.1年发生一次大疫情，后期频率更快，到了清朝，是2.3年。
《说文解字》：“疫，民皆疾也。”《素问遗篇·刺法论》也称：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《南阳活人书》：“问：一岁之中，长幼疾状多相似？答曰：此名温疫也。四时皆有不正之气，春夏亦有寒清时，秋冬或有暄暑时，人感疫厉之气，故一岁之中，病无长少，率相似者。”可见，古人已经意识到，瘟疫是具有较强传染性，并且症状类似的一类疾病。
2019年12月以来，湖北省武汉市相继出现多例新型冠状病毒感染的肺炎患者，随着疫情的蔓延，其他地区也陆续出现了感染者。2020年1月25日大年初一，国家中医药管理局即依托中国中医科学院首先组建了第一支国家中医医疗队赶赴武汉，进行支援。
2020年2月6日，国家卫生健康委员会办公厅与国家中医药管理局办公室联合发布《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》。通知中推荐的清肺排毒汤是由中医经典方剂中的麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散为主组合而成。具体组成为：麻黄9g、炙甘草6g、杏仁9g、生石膏15～30g(先煎)、桂枝9g、泽泻9g、猪苓9g、白术9g、茯苓15g、柴胡16g、黄芩6g、姜半夏9g、生姜9g、紫菀9g、冬花9g、射干9g、细辛6g、山药12g、枳实6g、陈皮6g、藿香9g。
上述通知是在本次疫情中全国范围内4个省份应用214例3天有效率90%的基础上发出的；从通知发出到使用至今的更大范围、更多样本的实践又进一步证明了其正确性和极大的医学价值。
上述清肺排毒汤中包含的四方皆出自《伤寒杂病论》。《伤寒杂病论》是东汉名医张仲景所著，开创了中医学辨证论治的先河，后人整理成为《伤寒论》《金匮要略》两本书。《伤寒论·序》中写道：“余宗族素多，向余二百。建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。” 《肘后备急方》称：“伤寒、时气、温疫三名同一种耳，而源本小异……又贵圣雅言总名伤寒。”结合张仲景描述，我们可以知道，其所谓的“伤寒”与后世说称的“瘟疫”是一回事。张仲景“勤求古训,博采众方”著成《伤寒杂病论》，其动机来自于其家族200多人中，多死于伤寒病。所以仲景之方，灵活化裁，用法得当，当是可治伤寒（瘟疫）的良方。
《伤寒杂病论》问世后，经过两千多年的重复实践，后世相继有700多种围绕该书的著作问世，历代的实践无不证明其正确性。该书中记载的方子被尊为“经方”，作者张仲景被尊为“医圣”。在国外，如日本称中药为“汉方”，应用的主要是汉代该书的方剂。
● 麻杏石甘汤
麻杏石甘汤是麻黄杏仁甘草石膏汤的简称，《伤寒论》中有两处记载：一为“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”；一为“下后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。
清代吴鞠通在所著《温病条辨》指出该方体现了“辛凉甘淡” 之法，组方“以麻黄中空而达外，杏仁中实而降里，石膏辛淡性寒，质重而气清轻，合麻杏而宣气分之郁热，甘草之甘以缓急，补土以生金也”。从民国至今，临床用于治疗各种类型肺炎屡见不鲜，有许多的成功病例。
笔者虽然没有治疗此次新型冠状病毒肺炎的经验，但是从医30多年来用此方治疗过许多外感发热、咳、喘病例，仅举一例，一山东63岁男性患者入ICU一月，入院诊断双肺大面积感染、右肺积液；左脑大面积梗塞；心脏前壁梗塞，体温持续38.5度，物理及药物降温后37.5度，稍有意识，无法脱离呼吸机，已长期、大量使用抗生素等药物，已发3次病危通知。在其他治疗不变的情况下，以麻杏石甘为主化裁，6天体温降至正常，且撤掉呼吸机。
● 射干麻黄汤
射干麻黄汤出自《金匮要略》，原文如下：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”文中“上气”当是咳嗽严重后，气急，呼吸困难之状。
清代陈葆善《燥气总论》：“若始终在上焦气分者，痰嗽喘逆，胸结气壅，或水潴而不行，小青龙加石膏汤、瓜蒌薤白半夏汤、射干麻黄汤辈皆可采取。惟不可纯用伤寒辛温之药，亦不可纯如温病辛凉之剂，必须辛、寒、温三义俱备，方为合法也。”上文特意强调，如果痰湿在上焦气分，胸结气壅之时，不可一味用辛温或辛凉之药，当辛、寒、温三法齐用，此种治疗思路正适合此次疫情大多数病人伴有湿邪的情形。翻阅本草学经典著作《神农本草经》：射干主“咳逆，上气”；紫菀主“胸满，咳逆”；款冬花主“胸满，咳逆，上气”；干姜（生者，尤良）主“胸满，咳逆，上气”；细辛主“咳逆”；半夏主“胸胀，咳逆”；五味子主“咳逆，上气”。但五味子性酸有收敛之性，故而专家在清肺排毒汤将其去掉，以防“闭门流寇”。
●小柴胡汤
小柴胡汤临床各科运用较多，是中医临证的高频处方之一，在《伤寒论》中出现频率也很多，是和解方剂的代表，此处仅列出最具代表性的一处。《伤寒论》：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”
《伤寒论方·和剂》：“柴胡者，少阳主药也。兼黄芩，邪入内则热也；兼半夏、生姜，有饮而呕逆也；兼参、甘、枣养正而调其阴阳。小柴胡得擅和解之功，实赖此也。然人小气体所挟不同，故以柴、甘、生姜为定药，余则增减随症耳。”清肺排毒汤将小柴胡汤中人参一味去除，因怕补益影响祛邪，可谓灵活加减，与上文中所说“然人小气体所挟不同，故以柴、甘、生姜为定药，余则增减随症耳”一致。
明代《济阴纲目》记载：“小柴胡汤治瘟疫，内虚发热，胸胁痞闷，及在半表半里，非汗非下之证。”不仅医学古籍中记载了小柴胡汤治疗瘟疫，古代史书也有记载，《宋史·五行志》：“（绍兴二十六年）夏,行都又疫,高宗出柴胡制药,活者甚众。”《宋会要辑稿》对宋高宗亲自颁布药方的记载更为详细：“（绍兴）二十六年六月二十一日，三省言：初伏，差医官给散夏药。上宣谕曰：比闻民间春夏中多是热疾，如服热药及消风散之类，往往害人，唯小柴胡汤为宜。令医官揭榜通衢，令人预知。颇闻服此得效，所活者甚众。沈该等曰：陛下留神医药，其恤民疾苦可谓至矣！”
● 五苓散
五苓散为治疗水湿停留的常用方剂。《伤寒论》记载也有多处，现仅录一条：“太阳病篇蓄水证 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。”
《伤寒明理论》：“茯苓味甘平，猪苓味甘平，甘虽甘也，终归甘淡。《内经》曰：淡味渗泄为阳。利大便曰攻下，利小便曰渗泄。水饮内蓄，须当渗泄之，必以甘淡为主，是以茯苓为君，猪苓为臣。白术味甘温，脾恶湿，水饮内蓄，则脾气不治，益脾胜湿，必以甘为助，故以白术为佐，泽泻味咸寒。《内经》曰：咸味下泄为阴。泄饮导溺，必以咸为助，故以泽泻为使。桂味辛热。肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。《内经》曰：肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，故以桂枝为使，多饮暖水，令汗出愈者，以辛散水气外泄，是以汗润而解也。”据成无己所言可以看出，仲景制方也多遵循《黄帝内经》之道。
陈无择《三因极一病证方论》记载：“己未年，京师大疫，汗之死；下之死，服五苓散遂愈，此无它，湿疫也。”民国时期陆渊雷《伤寒论今释》中引《博闻类纂》云：“春夏之交或夏秋之交，霖雨乍歇，地气蒸郁，令人骤病，头疼壮热呕逆，有举家皆病者，谓之风湿气，不知服药，渐成温疫，宜用五苓散半帖，入姜钱三片，大枣一枚，同煎，服一碗，立效。”可见，五苓散在古代也常常治疗疫病，尤其是伴有脾胃运化失司的患者更为适宜。
作者 | 刘剑锋 （中国中医科学院中国医史文献研究所副所长）、田博（中国中医科学院中国医史文献研究所助理研究员）