医生误开超剂量雷公藤，治病断肠草险要人命，医生该如何合理使用中药？
在金庸的武侠小说《神雕侠侣》中，有这样一段描写断肠草的文字：「黄蓉瞧瞧天竺僧含着笑容的脸色，突然心念一动，俯身翻过天竺僧的手掌，只见他右手拇指和食指之间拿着一株深紫色的小草。黄蓉轻轻扳开他的手指，拿起小草，问道：“这是什么草？”朱子柳摇摇头，并不识得。黄蓉拿近鼻边一闻，觉有一股恶臭，中人欲呕。一灯忙道：“郭夫人小心，这是断肠草，含有剧毒。”黄蓉一怔，好生失望。」
武侠小说中的断肠草，虽然长得并不起眼，却含有剧毒，据说中毒的人会腹痛不止，最终断肠而死......
而现实中果真却有其物。在我国，被称为“断肠草”的植物共有16种之多，比如，八角科的野八角和红毒茴，罂粟科的白屈菜、椭果绿绒蒿，瑞香科的狼毒、毛茛科的乌头以及今天我们要说的卫矛科的雷公藤。
时间拉回到2020年4月，广西医科大学第二附属医院皮肤科某医生给患者误开了10倍剂量的雷公藤多苷片，致使患者遵医嘱服药后，发生严重药物不良反应，进入ICU几经治疗，才得以挽回性命。据“漩涡视频”报道，患者目前基本可以走路，但走不远，头晕，丧失性功能，医院建议患者转院到更好医院进行继续治疗。
为什么患者服用雷公藤制剂会发生如此严重的不良反应？
中国人应该都知道“是药三分毒”，所有的药物或多或少都存在毒副作用，在不同病症不同体质的个体上还会出现个体差异。而雷公藤实际上是医学界广泛认同的一种毒性较强的中草药。2015版《中国药典》甚至已经将其移除。
一、雷公藤是何物？
雷公藤，断肠草的一种，卫矛科雷公藤属植物，其药用价值最早收载于《神农本草经》,从最初提取到萜类色素雷公藤红,至今已提取到近70种成分,主要为生物碱类、二萜类、三萜类、倍半萜类及糖类。其中红素、内酯、甲素、乙素是主要活性成分。化学成分还有卫矛醇、卫矛碱、β-谷甾醇、L-表儿茶酸和甙等，目前使用较多的主要有三类：全根提取物，雷公藤片；雷公藤叶提取物，雷诺酯片；雷公藤根芯提取物，雷公藤多甙（本文所述广西病例即为服用了此类药物）。现代药理试验证实其具有抗炎、抗免疫、抗肿瘤、抗生育、抗肾损害等作用。
（1）免疫抑制作用：雷公藤能作用于淋巴细胞而对免疫系统起抑制作用,其中以对体液的免疫抑制作用较为显著。雷公藤甲素在对单向混合淋巴细胞反应、迟发性超敏反应(DTH)、体外诱导的抑制性T细胞活性、T细胞亚群的研究中发现,其对细胞免疫有抑制作用,对环磷酰胺所致的DTH反应增强模型也有很强抑制作用;并能抑制B淋巴细胞和单核细胞分泌促炎症性细胞因子-白细胞介素6和肿瘤坏死因子而发挥抗炎免疫作用。
（2）免疫调节作用:现代研究还发现,雷公藤不仅是一种免疫抑制剂,还具有双向免疫调节作用,小剂量能增加自然杀伤细胞的细胞毒活性,纠正T细胞亚群分布上的紊乱,调整免疫反应。
（3）抗炎作用：雷公藤可通过兴奋下丘脑-垂体-肾上腺轴发挥抗炎作用,且与强的松药理作用互补。雷公藤乙酸乙酯提取物有促进肾上腺合成皮质激素的作用；雷公藤多甙对体液免疫和细胞免疫都有抑制作用,并能阻断组胺、5-羟色胺的作用,可通过兴奋垂体-肾上腺皮质系统而起作用。
（4）抗菌作用：雷公藤红素对金黄色葡萄球菌、607分枝杆菌、枯草杆菌、无核杆菌有明显抑制作用,对革兰氏阴性细菌也有一定效果,对真菌尤其是皮肤白色念珠菌感染疗效很好。
（5）抗病毒作用：雷公藤中提取的有效抗体已被证实具有抗病毒作用。对艾滋病病毒、EB病毒、单纯疱疹Ⅰ型病毒、人类巨细胞病毒、麻疹病毒、流感A型病毒都就有抑制作用。
（6）改善微循环：雷公藤内酯对炎症早期血管通透性增高、渗出、水肿有明显抑制作用，雷公藤内酯能明显抑制红细胞膜破裂,这可能是由于其有增强肾上腺皮质功能的作用。
但就是这样一个拥有不错药用价值的植物，却也是毒物。
2009年川大华西医院药剂科工作人员发表的《雷公藤多苷片不良反应的回顾性分析》检索回顾分析了1984-2009年以来的64例雷公藤多苷片不良反应病例。
2004-2011年9月间，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中涉及雷公藤多苷片的病例报告633例，其中严重者53例，占比8.4%。
二、雷公藤类药物常见不良反应
雷公藤属于毒性很强的药物,其临床不良反应的发生频率远高于其他药物。其不良反应主要发生在消化系统、泌尿系统、生殖系统、心血管系统、骨髓及血液系统。
（1）消化系统：消化系统的不良反应是雷公藤临床应用中发生频率最高的症候群,而且在正常的剂量范围内就会发生。主要表现为恶心、纳差、腹胀、腹泻、腹痛及呕吐等。长期服用后部分患者出现肝肿大、肝区疼痛、ALT升高等中毒症状。肝病患者应该慎用或忌用雷公藤制剂。
（2）泌尿系统：主要表现为肾功能衰竭。
（3）心血管系统：主要表现为心悸、气短、心律失常，严重者血压可急剧下降,个别患者出现室颤而导致死亡。
（4）骨髓及血液系统：主要表现为白细胞、红细胞、血小板、急性粒细胞的减少及再生障碍性贫血等。
（5）免疫系统：治疗量显示出对免疫功能的抑制,超量、中毒则会引起淋巴器官萎缩和淋巴细胞死亡。生药和提取物制剂均有这一不良反应。
（6）皮肤过敏反应：主要表现为皮肤瘙痒、发红、多型性红斑药疹、结节性红斑、固定性药疹,发病率为10%,一般在服药半个月后发生,也有的患者在服药2天后便出现过敏症状,停药后,给予激素、维生素C和抗过敏药物治疗,多在1周内症状消失。
（7）生殖系统：男性常表现为精子数量显著减少,活动力下降,畸形率增加。女性表现为月经紊乱、经量减少或闭经,停药后均可恢复。
（8）其他：可致复视、听力减退、色素沉着、水肿、血糖升高、纵隔淋巴瘤、不宁腿综合征等不良反应。
一般口服雷公藤制剂可能出现消化道反应，头晕，口干，心跳，流泪，口腔粘膜糜烂甚至出血，喉痛，皮肤瘙痒，皮疹，两颊脱皮，色素沉着，月经紊乱至闭经，睾丸萎缩，精子数目减少等。而本文前述广西患者服用过量雷公藤后就出现了性功能丧失的不良反应。
三、为什么雷公藤会有如此强的毒性？
1.雷公藤制剂有效成分也是毒性成分。
2008年辽宁省中医药研究院的王月敏、张世良等在《四川生理科学杂志》发表了《雷公藤的毒性研究及对策》，文中对雷公藤制剂毒性影响因素进行了如下描述：
雷公藤的毒性来源于其复杂的化学成分及生理活性成分 。毒性大小依次为二萜类 、生物碱 、三萜类及苷类 。二萜类化合物主要损伤心 、肝 、胃肠道及骨髓 ；生物碱类主要损害肝 ，并可破坏红细胞 ，引起进行性贫血 ，甚至诱 发肾小管缺血性损害，吸收后损伤中枢神经系统，可导致严重营养不良性改变。而“多甙 ”中只含有微量的二萜类 和生 物碱类 ，副作用明显减轻 ，总苷 的毒性试验表明 ，其损伤程度及范围比生药及生物碱小得多。
中国台湾有毒中草药毒性资料库将雷公藤的毒性定级为A级。其对雷公藤的毒性研究描述包括：雷公藤的主要有效活性成分经研究证实为雷公藤内酯（triptolide），但同时也是其主要毒性来源。
2012年国家药品监督管理局发布的“药品不良反应信息通报”中指出：雷公藤制剂有效成分同时又是毒性成分。
2. 同时，雷公藤的毒性与剂量有密切关系
雷公藤的治疗安全范围较窄，治疗量与中毒量相近，容易发生不良反应。有传说雷公藤嫩叶7个尖（约12g）即可致死，2-3片叶能中毒，根的韧皮部30-50g可致死，一般中毒后24小时死亡。雷公藤生药剂量极限为每日40g，且服用时间不能过程，否则也可引起积蓄性中毒。
根据“漩涡视频”报道，前述患者家属要求：医院报销所有医疗费用以及产生的其他相应开支，同时要负责将患者医治到能够独立自理，按照法律法规，该赔偿多少赔偿多少。
据“医学界”报道，目前医患双方正在进行沟通，此事后续如何解决，要等患者方律师提过来（条件）才知道，至于其他信息他不是太清楚。
回到医学本身上，这一事件或多或少再次反映出了中药的使用的尴尬境地。有些医院有些医生有些疾病可以开具中药处方，但是他们不敢开；有些医院有些医生有疾病不适合甚至不能开具中药处方，他们却在开；也有像本文前述广西医科大学第二附属医院皮肤科的医生，开具处方时下达错误的超剂量医嘱的情况。
面对瑰宝中医药，你觉得我们到底该如何合理应用？
参考文献：
1.王月敏，张世良等 《雷公藤的毒性研究及对策》；
2.吕鹏 《雷公藤中毒原因探讨》；
3.江云鸥，陈倩岚等 《雷公藤多苷片不良反应的回顾性分析》；
4.万明；陈红燕等 《雷公藤中毒死亡83例分析》；
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