“治愈”肺癌，还有哪些高招？

本期专家

刘浩 教授

西南医科大学附属中医医院心胸外科副主任

上一期直播中，我们邀请到了西南医科大学附属中医医院心胸外科副主任刘浩医生，开展了一场关于肺癌手术的线上答疑直播。

直播过程中，刘浩医生不仅解答了一些觅友们常常会遇到的共性问题，也同样解决了评论区部分觅友的一些个性疑惑。

现在，科普君带大家回顾一下，上期直播过程中有关肺癌手术的一些常见问题和经典问题，希望能为大家提供到一些帮助。

1、治疗肺癌，有什么高招呢？

早期肺癌首选的治疗方式就是手术治疗，因为手术治疗的5年生存率可以达到90%~95%。换句话说，100个早期肺癌患者选择手术治疗，有90~95个病人能够活到5年以上，甚至更长的时间，甚至到10年，甚至更久。

但假如遇到不愿手术的患者，又或者遇到一个不适合手术的高龄患者，我们又有什么高招呢？

目前，肺癌的保守治疗主要分为以下5种：传统的化疗、放疗、免疫治疗、靶向治疗，以及抗血管生成药物的治疗。那么如何来选择治疗方式？

一般来说患者比较容易接受的是不住院，目前不住院的首选就是靶向治疗。但是靶向治疗需要做基因检测，只有检测到有驱动基因阳性的患者，我们才会选择靶向药物治疗。此外，并不建议选择靶向治疗。换句话说，并不是所有的患者都适合做靶向治疗。

至于化疗和放疗。放疗属于局部治疗，化疗属于全身治疗。至于化疗的病人适合哪种化疗方案，主要根据患者肺癌的病理类型来判断。所以，如果患者是早期肺癌，最大的好处就是手术过后，不需要辅助治疗，也不需要化疗、放疗。（注：早期肺癌主要是指肺结节小于三厘米、没有淋巴结转移的这一类肺癌，我们称为早期肺癌。）

如果不选择手术，治疗肺癌除了我刚才谈到的这5种方式，目前还有消融治疗、粒子植入等等治疗方式。但是常规的治疗还是上述的这5种。

那么患者该如何选择保守治疗的方案呢？我们一定要根据具体检查情况做个体化的治疗。有的患者可能比较犹豫，他该选择靶向治疗还是化疗？还是选择免疫治疗？而我们需要根据他基因的水平，或者免疫检测结果，例如PD-L1的检测，然后才来确定保守治疗的方案。

鉴于目前肺癌来说，它是一个全球发病率第二、全球死亡率第一的疾病。它的治疗方案是很多的，也就是说如果不选择手术，我们还有很多的治疗方案，但是效果都不如手术治疗的效果。

2、肺癌晚期就没有手术机会了吗？

也不完全是这样说。肺癌Ⅲ期分为Ⅲa期和Ⅲb期。一般来说Ⅲa期的患者是可以选择手术治疗的。至于Ⅲb期的话，这一类患者，往往可能是肿瘤侵犯了重要的组织器官，比如说大的血管、肺动脉、上腔静脉、胸壁、心包等这些重要的组织器官，当无法做一个手术的根治性切除的时候，也许我们就会选择保守治疗。

但是目前我们有一些转化医学的方法。我们可以通过一些术前新辅助治疗，比如新辅助化疗两个周期，或者是联合免疫治疗，又或者是靶向治疗等辅助治疗的方法，让肿瘤缩小降期，过后再选择手术。所以Ⅲ期的患者一定要做具体的评估，或是看这个患者有没有手术的意愿，然后我们来给他创造条件做手术。

至于肺癌Ⅳ期的患者就属于晚期了。

晚期患者，我们一般就不再选择手术治疗。因为晚期患者如果选择手术治疗，无法达到我们外科医学上所说的完全性切除，也就是做了手术，却切不干净，这样手术过后的效果也不好，反而会留下手术创伤。这样一来，患者还不如进行保守治疗、综合治疗，这样他活的质量也会更高，活得更久。

所以总结来说，Ⅲ期的患者，如果是Ⅲa期我们往往可以手术，Ⅲb期我们可能会创造条件来进行手术。Ⅳ期的患者主要还是综合治疗、保守治疗为主。

3、有没有肺癌晚期的患者经过干预治疗后再进行手术的成功案例呢？

肯定是有的。我印象比较深刻的有几例病人，其中一个是右肺上叶的肿瘤，由于肿瘤靠近肺门比较近，侵犯了上腔静脉，在这种情况下，如果我们直接选择手术的话，不仅很难做到彻底的切除，甚至可能在手术当中发现肿瘤已经侵犯了上腔静脉而放弃手术，这样的话，手术的意义就不是很大。

然后我就给患者选择了两个周期的化疗，化疗后再做一个增强CT，结果显示，患者的肿瘤明显退缩了，这就给我们的手术切除创造了机会。

随后我们再选择腔镜下的手术，给患者做完全性的肿瘤切除，术后再辅助一定的治疗。这样一来，患者就可以获得2~5年甚至更久的生存期。

所以即使是局部晚期，有外侵（恶性肿瘤向外浸润），肿瘤侵犯了重要的血管、组织器官，我们依然能够创造条件来进行手术。

另外，我曾经也遇到过，患者在术前没有发现转移，但是在手术当中发现胸膜上面有一些细小的结节，我们在手术当中做了一个术中冰冻的检查，然后发现这个患者有胸膜转移，那么这在医学上的分期就属于晚期。但是考虑到已经手术了，我们就给患者做了一个姑息性的手术的切除，也就是一个局部的肿瘤切除。

术后再做基因检测，发现患者驱动基因阳性，也就是他适合吃靶向药，然后我们给他吃了一代的靶向药，等患者耐药过后再上二代靶向药，当患者出现脑转移的时候，我们给他选择了伽马刀局部的治疗等等。这样一系列治疗后，这个晚期肺癌的患者，目前她依然活到了三年。

当然，大部分患者，是需要我们进行一个充分的术前评估，然后来选择一个精准的治疗方案，会比较合适。

4、肺癌手术是不是要开胸？

其实很多人谈到肺癌手术，都觉得胸外科的手术是大手术，要开胸。

确实，肺癌传统的手术方式是一个开大刀的手术，从侧胸壁切一个大约30厘米长的切口，这样的切口，需要离断患者胸壁的肌肉，肋间肌，然后我们把肋骨用一个撑开器撑开，这样下来，大多数患者会出现肋骨骨折。所以这种手术结束后，患者会觉得非常疼痛，住院时间也比较长。

但随着医学的进步，现在对于肺癌的手术治疗，大部分患者选择的是胸腔镜手术治疗。就是在胸壁上面选择1~3个小孔，每个小孔大约1~2厘米，以此来完成肺癌的根治手术。这样的手术，最大的优势就是创伤小、疼痛轻，恢复快、患者的住院时间短，而且出血少，也就是相应的并发症也会减少。

在这样的手术治疗下，患者术后两三天、三四天就可以出院，术后康复也比较快。所以说，目前肺癌的手术已经发展到了微创时代。在微创手术下，让一个肺癌患者快速康复，是我们手术方式的一个最大变化。

5、术后出现头晕、疼痛等症状，是不是手术导致的？

头晕、疼痛、脚冷等症状，不一定全是由于手术所造成的。

例如，我们观察到的肺叶切除，也就是肺结节、肺癌手术过后的患者，最常见的一个症状就是疼痛。而疼痛最常见的，就是切口区的疼痛，还有放射的麻木感。患者会自述“我这个地方是麻木的，没有感觉”，这是术后最常出现的一种情况。

术后还可能出现的就是咳嗽，很多患者都会出现咳嗽，但我们不能肯定说咳嗽是手术造成， 因为这是肺癌手术后的一个常见反应。为什么会造成这样的反应呢？

目前做一个腔镜手术，在手术当中我们会用到很多能量器械，比如说电刀、电钩、超声刀等这些高能量的器械，它们会刺激到气管，尤其在清扫淋巴结的时候，很容易刺激到气管膜部。所以我们会看到很多患者在术后的短时间内会出现咳嗽的情况。

另外，我们做气管的离断的时候，我们都是用切割缝合器去切割，它是自动切割的，那么在每个患者的气管残端都会留下一个钛合钉。留下这种钛合钉后，有的人对异物的反应比较大，就会出现刺激性咳嗽。还有的人咳嗽是因为在术后出现了肺部的炎症，像肺炎或者是肺部感染等等，这些都是造成咳嗽的原因。

至于其他的症状，我们也不能忽视。在随访的过程中，我们会定期给患者做一个胸部CT、头颅CT或者磁共振、肿瘤标记物等检查，目的就是为了及时发现术后可能出现的早期转移。有的患者可能会在一年、两年内出现转移，那么定期随访的时候就能发现。

再比如头晕的患者，如果怀疑可能是出现了脑转移，那么可能需要做一个磁共振，看看是否出现一些小的转移病灶；如果出现关节的疼痛，比如说胸痛，四肢关节的疼痛，我们可能就会给他做一个骨扫描，看这个患者有没有骨转移。如果是普通的患者，我们可能会推荐做一个肝脏肾脏的检查，看有没有肝脏、肾上腺的转移。

所以出现了异常的症状，及时到医院进行复查，才是一个正确的选择，及时发现是不是因为转移引起的。而手术相关的症状，就是我刚才说的疼痛和咳嗽，这些一般都是很快就会消失的。

6、术后多久进行复查？需要做哪些检查？

在大量的肺结节手术开展以前，一般是三个月患者就会回到医院做一次复查。复查就包括了胸部CT或者是头颅CT、腹部CT，还有B超、肿瘤标志物、查血等等。

目前，由于很多早期肺癌的患者选择了手术治疗，因此指南上面已经把早期肺癌的随访时间延长到半年。至于做什么检查，每个医院、每个医生的关注点可能会有一些细小的不同，但是比较大、比较重要的检查肯定是胸部CT的常规复查。

还有一个就是头颅CT。因为肺癌常见的转移部位有：肺内的转移，头颅的转移、骨转移、肝转移、肾上腺的转移。所以我们在术后的复查的过程中，我们可能就会涉及到头颅、胸部、腹部，还有骨的检查。

如果是一个早期肺癌的患者，我们不会做的这么复杂。可能我们就给他做一个头颅CT或者胸部的CT、再测个肿瘤标记物，做常规的简单一点的筛查。如果患者是中期肺癌的话，做检查的项目可能会更多关注肿瘤会不会出现复发，因为越是中晚期的患者，他复发的几率就会越高。

所以在这种情况下，不是每一个患者复查的项目都是一样的，我们会根据患者的分期来给他选择复查的项目。

7、术后需要配合辅助治疗吗？

很多患者会在术前问我，手术过后要不要化疗？老百姓最惧怕的就是化疗。一听到化疗，就联想到化疗后会脱发、吃不下东西、呕吐等等。

早期肺癌是不需要进行化疗、放疗的，早期具体指分期为1a和1b的肺癌。在2a期以后的，我们可能就会选择术后的辅助治疗。

至于术后辅助治疗，哪些患者选择化疗，哪些患者选择放疗，哪些患者选择靶向治疗呢？在目前的指南当中，我们还是推荐化疗作为主要的治疗方式。而辅助靶向治疗，随着近年来靶向治疗的发展，也有药物获批术后辅助靶向治疗的适应症，如奥希替尼，指南中推荐Ⅰ-Ⅲb期EGFR阳性的肺癌患者术后也可以考虑选择辅助靶向治疗。

而放疗是一个局部治疗，放疗科医生会根据患者的具体情况来决定。比如说，如果手术当中有淋巴结的残留、有病灶的残留，术后肯定要辅助放疗；如果术后出现复发，而且是单发病灶，采用放疗更能获益的，我们也会选择放疗。

简单来讲，早期肺癌患者不需要进行辅助治疗。但是我们为什么要叫所有的患者在发现肺结节之后密切随访？这是为了让结节还没有等到两三厘米以上的时候，我们就通过手术切除，这样患者能够达到临床治愈的目的，术后只要定期复查就可以了。

对于Ⅱa期以后的患者，我们建议做辅助治疗。因为辅助治疗的方式不同，有的患者就会问“为什么别的患者术后吃靶向药，而我是搞化疗呢？”也有的患者会觉得“是不是你这选的方案不太适合？我要再到其他医院、其他医生那里再去了解一下我的治疗方案。”

其实我们胸部肿瘤外科医生，对于肿瘤的辅助治疗，都会严格按照医学指南推荐来给患者选择治疗方案。

8、术后能不能用中药辅助治疗？

首先我自己是学西医的。虽然我在中医院，但是我能看到术后接受中药调理的患者，大部分能更加快速地康复。我就简单举个例：咳嗽。

有做过肺癌手术的患者，或者大多数的朋友们可能会觉得咳嗽是一个比较难治的症状。我们也发现，如果选择一些西药的止咳药给长期咳嗽的患者服用，他们吃很长一段时间仍得不到缓解，那么这种咳嗽，是难以快速缓解的类型。

在我们医院成立了肺癌MDT，也就是多学科综合治疗的一个协作组。在协作组当中就有我们的胸外科、呼吸科、肿瘤科，还有我们的体检中心、放射科、病理科，这些科室共同组成了一个团队。

在这样一个团队的通力合作下，手术过后的患者，尤其是顽固性咳嗽患者，我会把他交给我们医院呼吸专业的中医专家，给他进行咳嗽方面的调理。中医专家会针对患者的症型去选择适合的方案，进行一个西医和中医结合的综合治疗。大部分患者反映这样的治疗效果都是非常不错的。所以我觉得在术后康复的患者当中，应用中药治疗是有效的。

责任编辑：觅健科普君