冻结肩（粘连性关节囊炎）（上）

什么是冻结肩？ 

冻结肩指肩关节僵硬的症状。病人主诉肩关节多个方向的活动度有明显减小。医学专业里，冻结肩又称为粘连性关节囊炎，指肩关节周围的组织发生炎症（关节囊炎），导致周围组织增生增厚，并且与其他组织粘连在一起。一般患者会感到疼痛，继而肩关节活动度明显减小。这些症状的出现有可能由外伤引起，有可能并没有明确的诱因。因为活动度下降，患者的运动能力和日常活动都可能受到影响。

正常的肩关节囊较松弛，因此肩关节可以活动，手可举过头顶（左图）。随着粘连性肩关节囊炎的进展，关节周围的组织有疤痕形成，关节囊挛缩（右图）。

由于正常人的肩关节活动度差别很大，一些人的关节囊较松弛，一些人较紧张，都是正常的现象。

正常的肩关节结构允许肩关节在多个平面均有较大的活动度（左图）。一些人的关节囊可能会很松弛，活动度很大，但只要没有病理症状，都属于正常范围。

造成冻结肩的原因是什么？ 

冻结肩的诱因可以有很多，分为原发性和继发性两种。原发性指特发性冻结肩（即未知原因），继发性诱因包括糖尿病、创伤和手术。不同病因的区别将在下文做进一步叙述。所有这些原因都涉及关节内炎症（滑膜炎），炎症引起关节囊的疤痕生成和粘连，最后导致关节囊挛缩。引起这一系列级联反应的具体机制并不明确，目前看来似乎与细胞反应有关，导致炎症反应和愈合反应（疤痕生成）的发生。女性发生冻结肩的风险为男性的两倍，糖尿病患者发病的风险为非糖尿病患者的四倍。如果一个患者一侧出现冻结肩，那么他另一侧发生相同症状的风险也会增大。(Neviaser, JBJS, 1945; Hsu, JSES, 2011)

在正常的肩关节里（如左图），韧带和关节囊呈现为白色且较薄，而冻结肩患者（如右图）的肩关节囊内面（滑膜侧）则因为炎症而表现为红色，关节囊也相对增厚。

冻结肩的病程有多长？

原发性冻结肩（特发性关节囊挛缩）的发生主要有三个阶段。第一阶段称为“冰冻阶段”；第二阶段称为“冻结阶段”，第三阶段称为“解冻阶段”。第一阶段一般表现为疼痛和活动度进行性减小；第二阶段表现为活动度丧失，关节“冻结”；第三阶段表现为活动度的逐渐恢复。这三个阶段总共需要12-36个月不等。三个阶段可能会相互重叠，因此患者可能无法感受到明显的阶段感。事实上，一些患者在关节完全僵硬后仍然可能感到疼痛，这可能是因为活动度缺失引起周围组织结构，包括对肩袖的激惹而引发疼痛。

粘连性关节囊挛缩的持续病程阶段 Capsulitis. Hsu, et al. Current review of Adhesive Capsulitis. JSES, 20;502-514, 2011.

冻结肩有哪些症状？

冻结肩的诊断十分的困难。医生极易将病因归于肩袖损伤或者肌腱炎而忽视了冻结肩的可能。特发性冻结肩（原发性）常常表现为女性在一次轻微的创伤后，甚至在没有创伤的情况下发生肩关节疼痛，继而发生关节活动度下降。有时患者因为肩袖损伤或者肌腱炎而建议进行手术治疗，但是在一些病例中手术治疗可能会恶化冻结肩的症状。患者表现为活动度丧失，且多伴疼痛。大多数患者都应拍摄X片以排除骨性关节炎引起活动度下降的可能性。

42岁的糖尿病女性表现为前屈活动度下降（左图）；21岁女性在关节镜肩关节稳定性重建术后外旋活动度受限（右图）。

冻结肩如何诊断？

诊断的首要线索是患者描述的病史。如果患者在没有创伤发生的情况下肩关节活动度进行性减小，都应考虑冻结肩的可能。虽然骨关节炎并不会造成肩关节短期内的活动度显著减小，但仍应该拍摄X片以排除该诊断。活动度下降的情况还可能发生在肩关节手术后，如肩袖损伤，肩关节不稳或者骨折手术；在骨折后进行保守治疗的病例中也可能发生。医生体检可以发现患者各个方向主动和被动的活动度均显著下降，但肩关节周围肌肉的肌力正常。若患者曾经行肩袖损伤修补术，肌力可能因为肌腱损伤而减弱。

（本文编辑：赵金忠，蒋佳，邱勇嘉，郑智）

赵金忠

■ 主任医师，医学博士，博士研究生导师

■ 上海市第六人民医院运动医学科主任，创伤骨科医学中心副主任

■ 门诊时间：专家门诊：周一、四上午；特需门诊：周一下午

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