合病与并病辨治心得
□王海龙 河北省保定市易县中医医院
《伤寒论》中将这些多经病变并存称为合病或并病。若不因病传，于发病之始，则表、里、半表半里中的二者或三者同时发病，即谓为合病，如太阳阳明合病、三阳合病等均属之，为便于理解和记忆，笔者将其喻为“齐步走”。若病当表里相传时，前证未罢，而后证即作，有似前证并于后证一起而发病，名为并病，如太阳阳明并病、少阳阳明并病等均属之，亦可称为“前后脚”。
合病和并病虽概念不同，但在治疗上都是根据患者就诊时的刻下症而立法选方。当患者病情表现为表里同病时，治疗又应依据病情而定，或先表后里、或表里同治、或先里后表。在治法上，有两经或三经等同时治疗的也可称为“齐步走”，如表里同治和三阳同治；“前后脚”则是指通过先里后表或先表后里最后达到全部治疗的效果。
若患病机体正气相对不虚，治疗上就可以先表后里，如《伤寒论》第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”又如《伤寒论》第104条：“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”半表半里为表之内里之外，相对于里来说则属表，故此处亦是先表后里治法。
若患病机体里虚寒较甚，而复外感呈现出表里合病，宜先救里，而后治表。如《伤寒论》第372条：“下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤；攻表宜桂枝汤。”
当患病机体正气相对不虚时表里同治为更好，比如太阳阳明合病的大青龙汤证、麻杏石甘汤证都是解表清里同治。再如表与半表半里同治者，如《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”
《伤寒论》中还提到三阳合病，即太阳、少阳、阳明三经同时发病。如第219条：“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”还有条文虽未言及三阳合病之字，而其证确为三阳合病。
三阳合病虽然是太阳、少阳、阳明三经同病，但邪气总有偏重于某经的倾向，选择方药先直解病重的一经可使其他两经的症状亦随之而解。如“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”从条文来看，身热、恶风为太阳病证，手足温而渴则为阳明病证，而胁下满为少阳病证。张仲景直解少阳，取小柴胡汤，可见少阳病重，即“三阳合病治从少阳”。再如“三阳合病，腹满身重，难于转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。”条文中腹满、面垢、谵语、遗尿为阳明病证，身重、难以转侧为太阳病证，口不仁为少阳病证，阳明病证重，故以白虎汤治从阳明。这里虽以阳明病较重，但为无形之热迫津外泄，未有与有形糟粕相结，故其治以清法，并不悖于“少阳不可吐下。”
三阳合病时可以据邪气偏重来选择方药直解病重的一经，而当三阳病均重时，是否可以三阳同治？《伤寒论》中虽未给出三阳同治的方药，但可根据张仲景柴胡桂枝汤、小柴胡加石膏汤等，师其法而自拟合方，比如小柴胡合麻杏石甘汤，就可作为三阳同治之方，下面举案说明。
患儿，8岁。感冒发烧1天，自服布洛芬口服液及小儿氨酚黄那敏颗粒。刻下症：体温38.3℃，时而发热，时而发冷，鼻塞，流黄涕。晨起咳嗽伴干呕，无食欲。咽痛，口干思饮，口微苦，小便黄，大便1日未行。咳嗽时或服退烧药后额头有少许汗出。舌尖微红，舌苔薄白。网诊无脉诊。辨六经：三阳合病。辨方证：麻杏石甘合小柴胡合桔梗汤。
处方：麻黄15克，杏仁10克，生甘草10克，生石膏45克，柴胡24克，黄芩12克，姜半夏15克，党参10克，桔梗10克，生姜10克，大枣4枚（掰）。1剂，水煎取400毫升，分次服用，每次50毫升，每4小时服1次。嘱其于第1次服药后喝热稀粥盖被微微发汗。患儿遵医嘱发汗1次后未再发热，第2日药尽后诸症愈。
该患儿发热、鼻塞、流涕等症状考虑为表证；往来寒热、干呕、咽痛、无食欲、口微苦等症状考虑为半表半里证；口干思饮、流黄涕、小便黄舌尖微红等症状考虑为里证。且患儿一派阳热证表现，故辨证为三阳合病，方从法出，法随证立。本案少阳证明显，如果先表后里，发汗以解外，必然会使变证百出。如《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。少阳不可发汗，发汗则谵语。此属胃，胃和则愈。胃不和，烦而悸。”又如第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”本案患儿太阳、阳明证明显，只从少阳论治恐表不能解，阳明之热不能除。故综合考虑三阳同治。在解表药的选择上，笔者学习胡希恕先生及冯世纶先生经验，鼻塞说明表证仍重，为麻黄证。
与解表药配伍的清热药优先选用生石膏，且本案阳明之热未达到白虎汤程度。故以麻杏石甘汤解表清里。加用桔梗伍甘草为桔梗汤以利咽，药后诸症愈乃方证相应。故三阳合病的情况下，应视病情而定，或直解病重的一经，或三阳合治。