超声知识：肠梗阻的超声诊断及分析
来源：即时超声
编辑：小超人
肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻。
肠梗阻分类：
2.血运性肠梗阻 由于肠系膜血管血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹，使肠内容物不能正常运行。
按肠壁有无血运障碍分为：
单纯性肠梗阻，指肠内容物通过障碍，无肠管血运障碍。
绞窄性肠梗阻，指梗阻伴血运障碍。
按梗阻的部位分：
高位梗阻（如空肠上段）
低位梗阻（回肠末段和结肠）
按梗阻的程度分：
不完全性肠梗阻
临床表现：
腹痛、腹胀、停止排便排气。
呕吐：梗阻部位高，呕吐出现早，频繁。
注：绞窄性肠梗阻，呕吐物呈棕褐色或血性，是肠壁血运障碍的表现！
1、腹痛发病急骤，开始就为持续性剧烈腹痛或者阵发性加剧加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早而频繁；
2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著；
3、有明显腹膜刺激症，体温上升，脉率加快，WBC计数增高；
4、腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块；
5、呕吐物、胃肠减压抽出物、肛门排出物为血性，或者腹腔穿刺，抽出血性液体；
6、经过积极非手术治疗症状体征无明显改变；
7、腹部X线检查见孤立、突出、胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或者 有假肿瘤阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
肠梗阻以上的肠管扩张，内径常大于3 cm，结肠内径常大于5cm。扩张的肠管（内大量积液和积气，积气为形态不定的强回声及其后方逐渐衰减，无边缘效应，积液为无回声暗区，暗区内有时可见浮动的强回声斑点。扩张肠管蠕动活跃不规则，呈“气过水征”或双向运动。）肠腔内积气、积液，肠壁变薄，肠腔内有气体的强回声、液性无回声及肠内容物的杂乱光点、絮状物或不规则团块，多个完全充满液体的扩张肠管形成多囊状液性暗区。肠管粘膜皱襞水肿增厚时，纵断面可见，呈“鱼刺样”或“琴键样”改变，短轴切面，肠管呈“面包征”。
高位肠梗阻胃内可见液体潴留。而结肠梗阻的患者可见较厚的结肠壁，由于结肠带的存在而呈多个膨大囊状相连的管道；且可见结肠带间粘膜向腔内突起形成的结肠半月壁，常位于脐周部。梗阻处肠粘膜水肿、肠壁增厚，肠蠕动增强、减弱或消失，腹腔部分可见液性暗区。对某些肠梗阻，超声可作出病因诊断，如 肠肿瘤时2表现为肠壁增厚呈“假肾征”或“靶环征”，肠套叠时表现为多条线状稍强回声呈“同心圆征”、“套筒征”，肠蛔虫时表现为肠内条索状物等，但肠扭转、肠粘连等不易由超声发现。
小肠梗阻表现为小肠扩张。根据小肠位置、管径、黏膜皱襞等可区分为空肠梗阻还是回肠梗阻。空肠位于上腹部，管径较回肠粗、皱襞排列紧密，扩张的两肠管紧靠时呈“鱼肋状”、形似弹簧，这种皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少，在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状，且回肠多位于下腹部。结肠梗阻，由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用，故早期常只有结肠扩张，位于腹部周围并可见结肠袋，管腔明显大于小肠。
小肠梗阻表现为小肠扩张。根据小肠位置、管径、黏膜皱襞等可区分为空肠梗阻还是回肠梗阻。空肠位于上腹部，管径较回肠粗、皱襞排列紧密，扩张的两肠管紧靠时呈“鱼肋状”、形似弹簧，这种皱襞由空肠向回肠移行逐渐稀少，在回肠下段皱襞几乎消失而呈空管状，且回肠多位于下腹部。结肠梗阻，由于回盲瓣有阻止肠内容物回流的作用，故早期常只有结肠扩张，位于腹部周围并可见结肠袋，管腔明显大于小肠。
病例一
急症患者，男性，58岁，腹部绞痛来诊。高频探头扫查，超声示腹部可见明显扩张的肠管回声，或液体积聚，肠壁略呈琴键征；或内容物较多肠腔内呈强回声；或混杂回声。超声提示肠梗阻并肠间积液。
肠间积液约1.0cm。
病例二
重温机械性肠梗阻的声像图表现：1.肠管库张：腹部小肠部位膨胀管径大于3.0cm，积液或积气；2.肠壁间改变：“琴键征”、“鱼刺征”、“鸡冠头”、“乳头状”；3.肠蠕动增强；如果肠管血运障碍，则蠕动减慢或不动；4.可能出现腹腔积液。
病例三
患者男，57岁，跑运输，于外地不知误食何物，于三日前突发腹痛，主要为右下腹。于当地门诊诊断为肠炎，输液三天，至今疼痛减轻，主要压痛点消失，变为全腹部压痛，肌紧张。患者三日未食，滴水未进。
超声检查：腹腔内见大量扩张的肠管回声，肠管走行大致与升-乙状结肠相符，肠管管径最宽处约3.5cm。肠腔内或液体积聚，管壁明显增厚，平均厚度达1.0cm，于液体衬托下呈“琴键征”；或内容物与液体混杂，明显具流动感。
诊断意见：
1.提示结肠梗阻。
2.肝周及肝肾隐窝处液性暗区，考虑腹腔积液。
3.腹、盆腔内液性暗区，建议患者憋尿后复查。
临床考虑腹部某处肠管（阑尾可能性大）炎症或穿孔至大量渗出液，炎症扩散引起肠麻痹，只是肠梗阻发生。
后做腹透，肠腔内见阶梯状液平。
经术后证实为空肠扭转，致使肠梗阻扩张，内见大量积血。
临床医生“考虑腹部某处肠管（阑尾可能性大）炎症或穿孔导致大量渗出液，炎症扩散引起肠麻痹，只是肠梗阻发生。”这个诊断是无法解释所有声像图改变的。
这段增后续的肠壁从粘膜看是小肠（空肠），不是大肠。结肠是看不到这种 粘膜皱襞的。
阑尾穿孔很容易形成包裹，积液多聚积于右下腹，极少在肝周都看到这么明显的腹水。而小肠穿孔多有明显的外伤史。
单纯性的肠梗阻一般是不会有肠壁增厚 ，这种增厚的肠壁一般提示有小肠的缺血或出血。
比如肠扭转、腹内疝崁顿、肠系膜动脉栓塞、腹型紫癜需要一一去排除。描述中看到增厚的肠壁范围较长，尤其要警惕肠系膜动脉栓塞或肠系膜扭转。
肝周见液性暗区，以肝肾隐窝处为著，最大深径约4.8cm，透声尚可，肝右后叶似于暗区中漂浮，嘱患者站李伟扫查，肝肾隐窝内液性暗区明显缩小，最深约0.8cm。
病例四
患者男性，20岁，腹痛来院检查，拍片怀疑肠梗阻，彩超检查如下：
住院经灌肠后，患者转移性有下腹通明显，临床考虑阑尾炎致所致麻痹性肠梗阻。患者开始腹痛明显，有下腹因肠胀气明显，未探及肿大的阑尾，只看见了扩张的肠管，内容物往返流动，灌肠后改善，一天后转移性右下腹痛，电视患者拒做彩超，消炎治疗后好转出院。
病例五
患者男，24岁，腹部贯通伤行肠修补术后28天。腹痛7小时。声像图如下。肠间、髂窝、盆腔积液，较深处约3.7cm，透声性欠佳。下腹部见多个肠段扩张似囊肿样，内见斑点状、絮状回声沉积，考虑肠管冲液扩张，肠梗阻？后经手术证实为粘连性肠梗阻。
病例六
女，子宫切除术后1m，突发左下腹痛，呕吐，腹部平片无液气平，B超见局限性肠管扩张办积液，肠系膜呈扇形分布，详细莫血管无血流信号。术中可见左下腹粘连带压迫部分小肠缺血变紫，温盐水敷后恢复正常并抽出血性积液。机械性肠梗阻，以粘连性肠梗阻临床上最常见 动力性肠梗阻，可分为麻痹性和痉挛性两种 血运性肠梗阻，是由于肠系膜血管内血栓形成，血管栓塞引起。心得：1.超声可以比腹部平片早起发现肠梗阻，避免肠道坏死；2.对于术后肠梗阻病人首先考虑粘连性肠梗阻。