《伤寒论》热痞证治探讨

——南京中医学院学报

《伤寒论》有关痞证条文虽仅二十余条，但对各种痞证的辨证问题已有比较全面的论述。其中尤以诸泻心汤为代表方的治疗热痞的理法方药，给临床治疗消化道感染性疾患，或是内脏功能失调的杂病等，起到极大的指导意义。

病机与临床特征

痞证之病机，在于气分之郁。痞有在胸在脘之别：胸痞多为心肺之气不利，脘痞乃是胃中不和。《伤寒论》所指的“心下痞”(即胃院部)，就是指脘痞而言。外感病中的致痞之因主要是病邪从外至内，可引起胃热气窒而成。《伤寒论》说:“病发于阴而反下之，因作痞”，说明了表病误下伤胃，客热内入每易致病。但痞证不因误下，邪气内入而成者亦复不少。如湿热之邪直犯中道，或素有痰湿气聚之人，外邪内传，而胃气阻塞时，则见此证。总之，致痞之因虽有种种不同，其热聚气窒，病在于胃的机理则一。由于胃为水谷之海，其气又有强弱之异，故同一热痞，不但可见痰、水食三者与邪热交织为患的症状，且在病机上有偏实偏整，或虚实错杂等同中有异之象。

痞证既属无形之邪郁聚，其临床表现，则以内觉满闷，外无胀形，而不疼痛为特征。《伤寒论》153条中“按之自濡，但气痞耳”，就是对痞证典型体征和病理的简要说明。但痞证心下按之濡，也并非绝对，倘若胃气郁滞较甚，或兼有形实邪，亦可见胃脘痞硬有形。胃在生理上以通为用，以降为和，又是脏腑气机升降活动的中枢，一旦胃气郁滞，即失升降之常，所以痞与呕利三者常同时出现。

胃热致痞，在以下三方面的临床表现上，有其特殊的诊断价值。(1 )发热：有不发热，也有发热，其热从里郁勃而发，热时胸脘烦懊，得汗较减，无汗则甚，如无表证相兼，则无体表形证。(2 )二便：痞与利常为互见，大便泄泻每因清阳失升，有的可见完谷不化，腹如雷鸣，如无实邪相兼，腹少痛胀；小便黄或见短少，但无少腹胀急之感。( 3)舌苔：因胃热郁蒸，陈腐蓄积，苔多黄浊。如气虚阳伤，阴浊上僭，苔多掯厚，黄白相兼，或上罩灰腻。这是辨热痞的重要依据。

此外，尚应说明痞是一个自觉的症状，在《伤寒论》中除泻心汤所治诸痞中作为主证外，并散见于其它汤证而列为主证或兼有症状。所述病机与胃热致痞有异。如151条柴胡桂枝汤证中的心下支结，由邪郁不达，枢机不利所引起为少阳病中主要症状之一。又如161条五苓散证中的心下痞，主要病机在于膀胱气化不利，但由于水停气滞，波及于胃，所以出现这个蓄水证带有偶然性的症状。再如170条大柴胡汤证中的心下痞硬，属于热结阳明的征象，乃少阳病中的兼证。由此可见，临证时，对“心下痞”的辨证，除察胸脘、观舌苔外，还须着眼于相兼的症状，这样才能揆度机宜，权衡主次，有效地指导处方用药。

治则与立法

《伤寒论》对痞证的治疗提出了两大原则：一是痞证兼表证者，当先解表，表解乃可攻宿。因伤寒表证未解，为邪机留恋于表，虽里热渐聚，仍应先表后里，以顺病势所趋。否则，若先以苦寒治痞，则乖逆病势，甚而可产生变证。然而，若里热壅聚较甚，而非清不可，同时邪又郁而不伸，呈现寒热不解者，亦可于清热泄痞药中酌配柴胡升散透达，或桂枝通营达卫，取表里分消之意。二是禁用攻下。其理有三:( 1 )痞是无形之热邪郁聚，设以挟痰饮挟食等，均不是病之主因；( 2 )病位偏上，与胃热入腑成实者不同；( 3 )诛伐无过，防伤胃气。如果误用攻下，必致耗伤胃气，更不能疏降浊阴，使痞结更甚，甚至带来极坏的后果，正如《伤寒论》 163条说： "医见心痞，谓其不尽，复下之，其痞益甚，此以胃中虚。气上逆，故使硬也”。又如216条“阳明病，心下满者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈。’’仲景这些禁训，在治疗痞证时，应以重视。

在立法用药方面，以泄热开郁为主，复其通降之，以导热下行，一般而言，泄热唯以苦寒直走中道，非若辛寒上行清气，甘寒凉滞碍气，与病位病理合，用之易流弊，而开郁散结，则每以辛药为助，苦辛法，则热郁渐开而痞结自除。考《伤寒论》五泻心均以黄连苦寒清泄为主药，其中配以干姜辛开的有方，是故黄连与干姜相配，为治痞常用之要药。泻心汤主治之证，概括有三：热痞、胃虚寒热互结之和热痞兼阳虚。

1、热痞：乃热盛气壅于胃，关于心而然。关脉候胃，胃中热壅较甚，故关脉浮盛，仲景这种依脉认证的方法，验之临床，并非虚诞。治以大黄黄连泻心汤，大黄走而不守，去壅开结，以增强连芩清热消痞作用。妙在不取煎而用沸水渍服者，用法轻灵，但欲其苦寒之气以涤上部无形邪热，而避免荡涤攻下，使药过病所。

对于类似热痞病机的其它病证，按异病同治的原则，选用大黄黄连泻心汤，灵活加减，收效颇捷。如方中大黄有引血下行，止血逐瘀之功，仲景移用于治疗咯血、衄血，胸脘烦闷，唇舌红赤，血失虽多，其精神声色起居如常，无头晕耳鸣，腰痛足酸等症者，以此方配合生地、侧柏叶、大小蓟等凉血宁络之品，屡投辄效。但宜用之于妄行之初，不宜用之于脱血之后。若咯血屡发不止，症见脘中痞胀、胸闷气逆，苔黄中厚、舌尖红赤，脉细数不调，按之有力等，此属胃热而气机阻滞，与前症病机有别，用此方不宜参杂凉血滞胃之品，须酌配通胃降逆的枳实、瓜蒌、郁金、紫降香等药物，庶克有济。

此外，如火热壅盛肺胃而致的咳喘、胃脘胀痛等杂病，见两脉弦急，舌红苔黄者，亦可用此方苦寒清泄，以平亢逆之威。但应注意慢性疾患，治疗时不求速效，宁求无弊，用此方时减大黄为妥；同时，随证分别参佐理肺化痰，或疏肝和中等药品。

2、胃虚寒热互结痞证：此是正虚邪实之证，既由邪入热郁，又为胃虚生寒，以致寒热互结而陈腐郁积，出现心下痞硬， 《伤寒论》有半夏泻心、生姜泻心与甘草泻心汤分别主治。三方用药基本相同(人参、甘草、大枣、黄连、黄芩、干姜、半夏)，见到干噫食臭，略减干姜，增加生姜，是生姜泻心汤；见到痞利俱甚，心烦，而增加甘草用量，是甘草泻心汤；综合观之，补泻并进，寒温同用，并以苦辛法贯穿其间，实是三方共有的特点。

仲景倡立的这种处理复杂病情的变治方法，以从中而治，通降祛邪的特色，为后世治疗外感热病，开拓了一条新路。在外感病中，凡湿热中阻而中焦气窒的各种疾患，不论脘痞与呕利互见与否，均宜使用。如湿温病湿遏热伏，邪阻中道，里气郁闭，可以黄连与干姜相配为组方之主药，宣开湿郁，使热达于外。辨证时除一般湿热症状外，须抓住脘部痞胀，按之板窒或轻度压痛，口渴饮冷不舒，苔黄底白中厚等症状。如认证不清，而投干姜，易于助热劫津生变。但湿热致痞，与伤寒误下胃虚热陷之痞有别，用本方时，须去参草枣甘药，恐其助湿作满。

苦辛法治疗杂病，如胆、胃疾病，亦属有效良法，一般泻心汤去甘药。如各种胃病，见脘部胀痛，不饥不食，呕吐酸苦涎沫或泛沃清水，舌苔黄膩或罩灰腻等症状，用之以苦辛通降和胃安中，收效较著。又如胆囊炎反复发作时，见脘痞不饥，大便不调，夜寐不熟，苔黄腻浊等土壅木郁者，用此以通阳明而和少阳，比柴胡之剂更为妥贴。但这是应变之治，并非常法。

3、热痞兼阳虚证：这是阳虚热陷之痞。由于胃阳大伤，邪热内入，与阴浊互结，致使中气郁闭而成。胃为卫之本，胃阳虚则卫阳亏损，而形诸外，所以《伤寒论》160条以“心下痞，复见恶寒汗出”为认证要点。既为卫阳亏损，则患者汗出之际不仅恶寒，而且必然具有肌肤发冷等情况。同时，热邪又郁聚于内，其胸脘烦懊，因汗出而略减，汗收而更甚，这与下虚阳越汗出烦甚，汗止烦宁者，适得其反。证虽正虚邪实，上热下寒，但病机实多于虚，重心在胃。若正虚进而营卫几不相续，脉来歇止，就有内闭，外脱之变。论中治以附子泻心汤扶阳泄痞。细析其义，一是辛热与苦寒同用，旨在苦辛合化，通其郁闭，导热下行；二是附子以通阳扶卫其力胜于干姜。

临床上，本方亦可用于湿温等热病，如湿温致痞，误用甘寒或攻利伤中，致阳伤气痹，脘部痞硬益甚者，连姜相合，力尚不逮，每增附子，收效较显。临床具体应用本方时不一定三黄全用，只要黄连与附子配伍，那就寓有附子泻心汤的意义，其它药物可随宜加减。

本文主要讨论《伤寒论》痞证中关于热痞的辨治问题，然《伤寒论》中痞证尚有多种原因所致，如心下痞硬，噫气不除的旋复代赭石汤证，与利下不止，心下痞硬，表里不解的桂枝人参汤证等。这些因虚致痞，真虚假实，就不宜据热痞而用苦寒清泄，必须补胃气，扶中阳才能有效。另外，还有痰、食有形之邪阻滞胸膈等。亦能成痞。当因势利导，吐之、化之、消之为务。因此，对痞症要审因而治。

痞有病与证之分，正如徐灵胎说“痞结成形之痞是病，胸膈痞满之痞是证，痞结之痞，积聚之类；痞满之痞不拘何病，皆有是证。”因此，临证时，分别痞是病或是证，方不致贻误病机，总之，《伤寒论》各种痞证的辨证方法，不但对外感病有一定的指导意义，实际上内伤杂病也是可以借鉴运用的。

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