脏腑经络先后病脉证第一（1）

《金匮要略》

脏腑经络先后病脉证第一

一、已病防传，虚实异治

［代表原文］

问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。

夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余藏准此。

［白话语释］

提要：本条从脏腑整体观出发，以肝病为例，论述“治未病”和虚实异治的原则。

语译

问：上工治未病，这句话是什么意思？老师说：治未病的意义，如见到肝病，知道肝会影响到脾，就应当先补脾，但如一年四季脾气旺盛的时候，脾就不会受到肝邪的侵袭，那就不必补脾。一般的医生不知这种相传的道理，见到肝病，也不了解应当先实脾的方法，而只知道治肝。治肝虚病，要用酸味药来补已病的肝，加上焦苦味的药以扶助不病的心，还要用甘味药来调和其脾。因为酸味药入肝，焦苦味人心，甘味入脾，脾气旺盛便能制肾，肾受到制约，肾中阴寒水气便不会亢而为害，由是可保持心之少火旺盛，而心之少火旺盛可以制约肺金，肺气受制，则肝气便可逐渐旺盛，所以补脾，肝病就会自然痊愈，这是用补脾来治疗肝病的一种重要方法。不过这种方法只能用在肝虚病，肝实病就不宜应用。医经上说，“虚证用泻药，则虚证愈虚，实证用补药，使实证更加重，只有不足的病用补法，有余的病用泻法才是恰当的”，所讲的就是这个意思。其余脏腑的治法，均可按照这个例子依法类推。

阐释：本条的基本精神，可以归纳为以下三方面。

（1）举肝病传脾为例，说明脏腑病理传变规律，提示在治疗时应注意照顾未病的脏腑，以预防疾病的传变。仲景治未病何以突出肝脾为例？这是因为四时之气始于春，人体五脏之气始于肝，而脾为后天之本，生化之源，在疾病过程中，如果脾脏受损，气血营卫的来源就会缺乏，因而导致病情趋向恶化。另一方面，临床上肝木克脾土，肝脾失调的病变又最为常见，所以肝病传脾很具有代表性。首段“肝之病”属肝的实证，故在泻肝的同时，要注意调补不旺之脾，防止肝病传脾；如果脾旺则不受肝邪之传，即勿补脾；中工不知一脏有病可以影响他脏，只能见肝治肝。

（2）治病当分虚实，仍以肝病为例来说明。“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”这是治肝虚的方法，酸人肝，肝虚当补之以本味，所以补用酸；焦苦人心，心为肝之子，子能令母实，所以助用焦苦；甘味能够和中补脾，所以“益用甘味之药调之”。至于肝实病证，以上方法就不适用，而应当泻肝顾脾。“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句是解释肝虚病用酸甘焦苦治法的意义。肝木既虚，肺金必然会侮其所胜，这是五行生克制化的一般规律。所以，在肺金未侮肝木之前，就得用酸味药来补肝的本体；用焦苦味药以助心火。助心火有三种意义：其一，心旺可以感气于肝；其二，心旺可以不泄肝气；其三，心火旺可以制约肺金，肺之邪气受制，则木不受克而肝病自愈。至于本法中用甘味药来调补脾土，其目的在于补土制水，肾的阴寒水气不亢而为害，则水不凌心，心的少火之气旺盛，则能制约肺金，肺的邪气不致乘侮肝木，则肝之本气自盛；且土能荣木，脾气健旺，有助于改善肝虚的病变。文中“制”字当作“制约”理解，说明五行（五脏）相互制约，才能维持人体生理平衡状态，才能生化不息。如果五脏之间失去了相互制约的生理功能，就会出现病理变化，可见五行生克制化规律是十分重要的。因而仲景据此立论，重视调整脏腑失衡病变，使之归于平衡，以达到治愈疾病的目的。并以肝虚为例，提出味具酸甘焦苦，功兼调补助益的具体治法，以恢复脏腑相互制约的生理平衡，显然，这是根据五行相制理论以调整五脏失调的治法的范例，具有指导意义。

（3）本条最后引用经文对虚实异治作出结论：虚证不能泻，实证不能补，否则虚者愈虚，实者愈实。必须虚者补之，实者泻之，补其不足，损其有余，才是正确的治法。肝病如此，其他诸脏可以类推，故云“余脏准此”。

【临床应用】

［应用要点］

（1）临床如何应用“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”

①饮食积滞之甲型肝炎患者，可用保和丸加茵陈、花斑竹利胆退黄。

②乙型肝炎迁延型属肝木乘脾，脾阳虚衰者，用温阳实脾，崇土和肝佐以利湿的附子理中汤合茵陈胃苓汤。

③“肝硬化腹水”属肝郁脾虚者，用理气健脾的香砂六君子汤和五皮饮。

④“胆结石症”属脾胃虚弱，排石无力者，用补中益气汤等佐以清利肝胆湿热之品。

⑤“脾虚肝实，故令痛泻”（吴鹤皋语），当用痛泻要方泻肝补脾，即用白术健运补脾，白芍泻肝木，陈皮理气畅中，防风散肝舒脾。

⑥舒肝解郁的逍遥散、平肝降逆的旋覆代赭汤等方中所用的人参、白术、炙甘草，即是泻肝顾脾之法。

⑦肝经湿热偏盛，用龙胆泻肝汤，可加芳香健脾药物防苦寒伤中。

（2）治肝虚，用酸甘焦苦（或虚则补其子）之法

①肝阴虚：如补肝阴用白芍、山茱萸、五味子、酸枣仁等品，养心血用丹参、生地、当归，益脾气用炙甘草、大枣、白术等。对枣仁、当归、地黄炒后入药助心气以补肝，符合本条焦苦之意。

②肝阳虚：见筋脉挛急，囊卷阴缩，手足转筋，指甲青紫，腹痛疝气，不耐疲劳，或干呕吐涎沫，巅顶头痛，舌淡苔白滑，脉弦迟等症，常用吴茱萸（苦辛大热）、炮姜（苦温）、当归（苦辛温）、肉桂、小茴香、艾叶、肉苁蓉、川椒或反佐黄连等，是取其焦苦人心以暖肝，或辛温补肝用之义，兼有火生土之义（如焦白术、煨姜、焦三仙）。代表方如吴茱萸汤，暖肝煎（小茴香、肉桂、乌药、沉香、当归、茯苓、枸杞、生姜）。

庚子年二月廿七

春分