腹腔镜胆囊切除术的手术步骤,操作要点和难点
来源:柳叶堂
腹腔镜胆囊手术是现在胆囊手术的常规手术方式,也是胆囊切除术的金标准的手术方式。一文了解腹腔镜胆囊手术的操作步骤、重点和难点。
手术具体操作步骤
STEP 2:在上腹部做其余三个切口,插入套管。
STEP 4:剥离脂肪,显露两大重要结构——胆囊管和胆囊动脉。
STEP 5:夹闭胆囊管和胆囊动脉并剪断。
STEP 6:开始把胆囊从肝脏后方剥离下来。
STEP 7:动作轻柔进行,直至完全剥离胆囊。
STEP 8:把胆囊装进这个小袋子,从上腹部的切口取出来。
STEP 9:胆囊结石
腹腔镜胆囊切除术的重点与难点
② 体位、气腹压力变化
对于腹腔内脂肪较多,肠道准备不佳胃肠胀气者,大网膜、胃肠管上移使肝下间隙缩小,Calot 三角区显露差,此时可适当增加腹内压至15mmHg,术中将病人置头高足低位和向左倾斜15度,借助于上述脏器和脂肪组织的重力作用,以增宽肝下间隙,增大操作空间。
Calot三角应尽量敞开,胆囊壶腹与胆囊管汇合部的四周应充分游离,以清晰显示其内的结构。术中可能会遇到以下问题:
① 若Calot三角区粘连严重,分离时应注意以下几点:
分离粘连应在有张力牵引下紧靠胆囊壶腹进行,操作轻柔,一般采用钝性分离法(如分离钳,不带电的电钩和微型电剪等),避免盲目电凝、电切。因热力灼伤肝外胆管的病例屡有报道。
对于急性胆囊炎(或伴有结石嵌顿)病例,Calot三角内常有明显的充血、水肿,但粘连并不严重。在分离胆囊壶腹和解剖Calot三角时常有水肿液外渗,可使用冲洗器头端边钝性分离,边反复冲洗以保持视野清晰,手术易获得成功。
② 胆囊管的粗细和长度解剖变异较大,在显露、处理时应遵循以下原则:
胆囊管与胆囊壶腹交界部的四周必须充分游离,若未能充分显示“三管一壶腹”(肝总管、胆总管、胆囊管、胆囊壶腹),在对胆囊管实施钳夹处理时,胆囊管与肝总管相汇处的上方应是空虚的间隙(意味着肝总管未在其中)。
胆囊管夹闭后,一律剪断,避免因热力灼伤肝外胆管。
③ 胆囊动脉的走形和分支解剖变异很多,切忌处理了某一支而忽视了另外的分支。
对胆囊动脉最好不要“骨骼化”以免血管组织少,钳闭不牢固。
分离胆囊床遇到较大血管分支时,也应上夹止血,尤其在Calot三角内无胆囊动脉主干时更需如此。
注意有无胆囊管后方动脉,在分离胆囊管后方时有明显的韧性感觉即应怀疑这种情况,此时可先将钳闭的胆囊管上半部剪断,在剪断的胆囊管远侧再补一夹,然后将胆囊管全部剪断(已包括胆囊管后方的胆囊动脉)。
3、正确把握中转开腹时机,减少并发症
① 被迫性开腹
② 强迫性开腹
即LC术中因发生技术性并发症不得不紧急开腹。常见原因有:术中难以控制的大出血,术中发现胆管、肠管等脏器损伤,或因二氧化碳气腹引起的难以纠正的高碳酸学症等。外科医师须知,被迫性开腹(疾病性原因)目前仍是难免的,被迫性开腹并不代表手术的失败,而是保证手术安全性的必要措施。强迫性开腹(技术性原因)则应通过完成更多的病例,积累更多的经验,尽量予以避免。