宁守斌教授“内镜狭窄切开术在顽固性狭窄中的应用”学习笔记（2020年浙江全国食管疾病学术大会）
2020年11月13日-11月15日，2020 全国食管疾病学术大会暨浙江国际超声内镜学术大会、暨第四届“西湖论镜”消化内镜新技术4E论坛、暨第五届浙大一院肝胆胰疾病ERCP诊治西湖学术论坛学术会议在浙江宾馆召开，子敬（广东省连州市人民医院潘新智）受浙江大学医学院附属第一医院消化内科陈洪潭主任邀请，荣幸参会，记录下部分空军特色医学中心消化内科宁守斌主任“内镜狭窄切开术在顽固性狭窄治疗中的应用经验”相关内容，现总结归纳后分享如下：
一、消化道狭窄：消化道任何节段管腔直径的异常缩小，都可称为消化道狭窄。良性顽固性消化道狭窄：经反复扩张治疗或金属支架治疗，仍在扩张后或支架取出术后短期内再次出现消化道狭窄。
二、消化道良性狭窄的常见病因：吻合口狭窄、理化因素导致的狭窄（化学腐蚀、热灼伤、异物损伤）、内镜治疗相关性狭窄（EMR/ESD、硬化、套扎）、炎症性狭窄（胃食管返流、消化性溃疡、炎症性肠病、结核、缺血性肠炎、CMUSE等等）。其他原因（先天性疾病及其他少见原因）。
三、内镜下良性狭窄切开适应症：反复扩张治疗无效的顽固性吻合口狭窄、化学性烧伤等原因造成的顽固性狭窄、其他顽固性狭窄。禁忌症：急性炎症期、恶性狭窄。
四、扩张术VS内镜下切开技术：扩张术通过向狭窄部位侧壁增加压力，使部分瘢痕组织撕裂，撕裂的部位往往是狭窄最薄弱的部位；切开术是对瘢痕组织选择性切开(瘢痕最厚的部位) ，切开方向和深度具有可控性；扩张术简便易行，但有盲目性；切开术更有针对性，更为精准，但技术要求较高。
五、反复扩张治疗3次后仍然严重狭窄时可考虑内镜狭窄放射状切开术（RIC），包括非常严重的狭窄及纤维疤痕形成。
六、经典病例展示。
（一）吻合口狭窄。
1、食管--空肠吻合口顽固性狭窄内镜狭窄放射状切开术（男性，62岁）。
2、喉癌术后吻合口狭窄伴早癌（男性，76岁）。
狭窄吻合口特定部位纵行预切开。
1周后行吻合口部位ESD切除早癌。
术后4周及3月后，两次出现吻合口狭窄，RIC 曲氨奈德。
术后1年复查，吻合口略狭窄，内镜可通过，无吞咽困难。
随访2年余，目前维持通畅。
3、直肠癌术后吻合口狭窄（男性，42岁）。
2019-11-21 内镜检查：距肛缘3cm吻合口狭窄。
2019-11-28 第一次切开：纵行切开4处，取出十余枚吻合钉，多点注射博来霉素。
2020-01-10 切开后1月余复查：吻合口瘢痕增生略狭窄，较治疗前好转。
2020-01-13 第二次切开：纵行切开3处，取出6枚吻合钉，多点注射博来霉素，2次切开后梗阻症状解除。
随访期间恢复良好，目前无明显排便困难。
4、食管胃吻合口闭锁（患者男性，70岁，食管癌行食管残胃吻合术后重度狭窄不能进食，外科行空肠近端造瘘，瘘渗出肠液，伴重度营养不良）。
食管吻合口闭锁内镜下再通术。
术后2个月复查。
（二）内镜治疗相关性狭窄。
1、食管早癌ESD后狭窄（男，67岁）。
2018-12 食管21-26cm处早癌ESD术。
2019-04 术后4月复查胃镜：食管21cm见ESD瘢痕，25cm处形成环形狭窄，孔径约4mm。
内镜下切开，多点注射曲安奈德；切开1次后症状缓解，未见复发。
2、直肠高级别瘤变ESD术后狭窄（男，78岁）。
2019-10 近齿状线可见ESD创面瘢痕增生致环周狭窄，肠腔直径约5mm，多处纵行切开，多点注射曲安奈德。
1月后复查，近齿状线可见ESD创面略狭窄，内镜通过无阻力，多处纵行切开，多点注射曲安奈德。
6月后复查，近齿状线可见ESD术后狭窄切开瘢痕，愈合好，无狭窄。
（三）理化因素引起的消化道狭窄。
1、化学腐蚀性食管狭窄（男，47岁，1999年误服强酸腐蚀剂，逐渐出现吞咽困难，曾反复扩张治疗）。
2019-05-15 胃镜检查：距门齿32cm处管腔明显狭窄，距门齿35cm重度狭窄，管径约3mm；内镜超声显示黏膜-黏膜下层分界不清，最厚7.2mm。
2019-05-21 切开：距门齿32-34cm狭窄，内镜通过困难，35-40cm严重狭窄，分别纵行切开，多点注射曲安奈德。切开1次后症状缓解。
2019年5月内镜切开，未复查内镜，约3个月后再次出现狭窄，后于当地医院多次行扩张治疗。
2、服用敌敌畏后导致的食管入口重度狭窄（男，22岁，扩张治疗后2周再次出现吞咽困难）。
2019-01-28 胃镜检查：距门齿约20cm，食管腔几乎完全闭塞，5、7mm探条扩张后，鼻胃镜观察，狭窄段范围约1cm。
2019-02-18 第一次切开，距门齿约18-19cm，食管腔闭塞，留置导丝后纵行切开，局部注射曲安奈德。
2019-03-15第二次切开，距门齿约17-20cm，食管腔狭窄，直径约7mm，内镜无法通过，纵行切开，局部注射曲安奈德。
经过两次切开治疗 药物注射恢复正常；1月后复查：距门齿约17cm处略狭窄，内镜通过无阻力。
3、吞服空调洗涤剂后食管狭窄（女，43岁，内镜下反复扩张治疗4次，狭窄反复）。
2019-03-27 第一胃镜检查：距门齿约29cm可见环周瘢痕狭窄，鼻胃镜无法通过。
2019-03-29 第一次切开，距门齿约29cm可见环周瘢痕狭窄，于5点、8点、12点方位切开，多点注射曲安奈德。
2019-05-20 2月后第二次切开，距门齿约27cm可见环周瘢痕狭窄，内镜下放射切开27-36cm，内镜可无阻力通过，多点注射曲安奈德。
2019-05-22 支架置入覆膜支架。
支架放置2月余，取出支架后再次迅速狭窄；2019-07-31、08-06、09-09 分别切开3次。
治疗9个月后疗效随访：近来吞咽困难症状基本消失，进食流食无阻力，营养状况较前明显改善，体重由术前36Kg增至50Kg。
4、吞服强碱后食管狭窄（男，46岁）。
2016.05.24：食管四壁糜烂，未见黏膜覆盖，全程狭窄，细镜勉强进入距门齿30cm食管重度狭窄，孔径约2mm。
2016.06.01导丝通过狭窄部，沿导丝送入5mm、7mm扩张探条扩张，扩张后细镜可通过。
2016.06.30食管距门齿20cm见环周狭窄，孔径约5-7mm，于距门齿24-34cm及30-39cm处置入食管覆膜金属支架2枚。
2016.07.13/2016.07.29/2016.10.14/2016.11.02 反复探条扩张 支架治疗，均发生再狭窄。
2016.11.28复查胃镜：食管距门齿20cm见环周狭窄，孔径约3mm。
2016.12.15用Dual刀及三角刀纵行切开狭窄段瘢痕组织（纵行切开长度约6cm），切开后内镜可顺畅通过狭窄段，纵行切开后对狭窄段四周肌层行曲安奈德注射。
2017.07.13复查胃镜：食管上段纵行切开部分维持通畅，内镜可无阻力通过，24cm、26cm可见环形狭窄，继续行食管狭窄切开术。
食管黏膜随多次切开操作逐渐爬行覆盖创面，食管上段、中段基本保持通畅，下段仍有2-3cm狭窄，可进食流食。
（三）炎症性狭窄。
1、隐源性多灶性溃疡性狭窄性小肠炎（CMUSE），女，68岁，间断腹胀、腹痛18年，小肠造影：见3处狭窄，最窄处3mm，狭窄上端肠管扩张。
小肠镜提示小肠多发环形狭窄，诊断CMUSE，行小肠狭窄放射状切开（RIC）。
七、狭窄切开术的手术并发症：男，70岁，食管癌术后反复吞咽困难3年，胃镜示吻合口狭窄，反复行食管扩张术18次；仍反复吞咽困难，食物经常嵌顿于吻合口。
首次接受纵行切开。
术后16周，再次狭窄，第二次行纵行切开。
在切开最后一刀疤痕和胃之间出血，瘢痕组织中并没有大血管，为什么切开术中发生大出血？对于食管-胃吻合狭窄的患者，吻合口瘢痕组织与正常胃组织交界部，可能潜藏着较大的穿支动脉。
八、正确的切开方式是预防出血、穿孔的不二法则：1）选择在瘢痕组织最厚处进行切开；2）开口后将切开刀插入瘢痕纤维组织与环形肌之间；3）切开时向上（管腔中心）翘动内镜，直视下对瘢痕全层进行切开；4）尽量保留正常黏膜、减少切开刀数。
九、局部食管全层切开，要对全层切开处用金属夹缝合，食管内放置胃管负压引流。
十、强碱腐蚀可以导致食管肌层的溶解消失，导致无法辨认肌层与瘢痕组织，容易导致穿孔；术中并发症穿孔的处理——覆膜支架。
十一、小结：1）内镜下切开术是针对顽固性狭窄的一种精准治疗方法；2）切开技术 抗纤维瘢痕药物联合应用可提高疗效；局部密集注射两种药（曲安奈德，博莱霉素），尽量不要注射到深肌层，在创面周边也要注射，抑制纤维瘢痕形成，给正常粘膜爬到创面提供时间窗。3）顽固性狭窄需要有计划的序贯治疗，不能一蹴而就；需要反复多次，甚至数10次治疗；新生黏膜覆盖狭窄段管壁是化学性腐蚀长段狭窄治疗成功的标志；有计划的序贯治疗，才有可能取得肯定疗效。4）对控镜能力有较高要求，需要进行一定的技术培训；5）主要并发症是穿孔、出血。真正的疤痕是没有血管的，真正的血管是在疤痕底部，一定要一点一点切，从上往下一点一点切。
子敬（广东省连州市人民医院潘新智）2020-11-14至2021-04-13整理，杭州会议让子敬印象较深刻是以上红色字体部分。感谢宁守斌教授协助审稿，语音摘录内容不全，谨供各位老师参考，语音摘录内容可能存在不正确的地方，请各位老师批评指正，谢谢！
声明：以上是子敬（广东省连州市人民医院潘新智）个人的学习笔记，图片源自授课老师ppt及医会宝app，如有错记、漏记、记录不完整等情况，纯属于本人问题，与授课老师无关。