再谈脑梗塞证治
再谈脑梗塞证治
本文发表于《陕西中医学院学报》2002年第6期
１．关于脑梗塞病因病机的再讨论
脑梗塞急性期与慢性期及后遗症期的病因病机有所不同，其治疗有异。脑梗塞急性期的有效治疗直接影响预后及健康。风（肝阳化风）痰 火 瘀（包括气瘀 血瘀）虚（主要为阴虚）是脑梗塞的发病基础。急性期多系风阳（肝阳化风）上扰 痰热内蕴 瘀血阴络所致，其舌质紫暗或暗红，有瘀斑，舌苔薄黄而干或黄厚腻是为明征。“瘀血”贯穿于疾病的始终。对急性期治疗以平肝熄风 清热化痰 活血化瘀为法。痰热腑实 大便不通者必须先予泻火通便。慢性期如无阳亢热郁现象，表现为气虚血瘀者，可选用补阳还五汤化裁。但急性期伴有脑水肿，治疗当以祛邪（风 火 痰 瘀）为主，不能过早使用补气补阳药，以免助热生火而加重脑水肿。但活血化瘀当为治疗脑梗塞的主法和常法。
笔者临床不主张将疾病分为若干证型而束缚思想，治疗脑梗塞亦是如此。人为的分型治疗是建国后便于教学及科研的需要。这样容易丢掉张仲景“知犯何逆，随证治之”的灵活性。当根据本病风（阳）痰 火 瘀 虚 的具体情况，“有是证用是药”，更能结合病情，提高疗效。
２．关于脑梗塞舌 脉的问题
高血脂 高血压状态是脑梗塞发病的主要原因。临床发现脑梗塞患者脉象多弦滑有力，系由于动脉硬化所致。见弦滑脉者多有肝阳上亢存在。脉见沉细无力者，多属气虚。但也不尽然，当脉证合参。有时舌象比脉象更能准确地反映疾病的实质。如舌质暗淡有齿印 舌苔薄白，临床表现有气虚者，即使脉象弦滑有力亦应舍脉从证，按气虚论治。脑梗塞患者多舌质紫暗或有瘀斑，说明瘀血状态是脑梗塞的发病原因或结果，故积极地进行活血化瘀对脑梗塞的治疗非常重要。若瘀血不除，舌质没有转红润，疾病便不会好转，且有进一步加重的可能。笔者认为舌质和脉象的变化很大程度上可作为判定疗效的一个重要指标，其与血脂及血液变化验结果一样对临床具有重要的指导意义。
３．关于中药现代制剂－－中药注射液的应用
目前医药市场上治疗脑梗塞的中药注射液较多，笔者身在基层医院，所接触的品种有限，仅就所见而言，复方丹参针 丹参注射液 川芎嗪 血塞通 血栓通等单纯的活血化瘀药可辨病用于疾病的全过程。脉络宁针养阴活血，用于急性期及阴虚阳亢者。脑梗塞急性期无论有无意思障碍，此时皆可选用清开灵或醒脑静注射液以清热泻火。舌苔黄厚腻者（内有炎症），加用西药抗生素对疾病的早期恢复有帮助。慢性期或恢复期气虚血瘀者，可选用黄芪陪丹参针 刺五加针，阳虚有寒方可选用灯盏花素针。特别引起注意的是，急性期脑水肿较重 火热现象较盛，不能使用黄芪针 灯盏花素针 刺五加针等兼有补气补阳作用之品，以免助热生火，加重脑水肿。
此外传统中成药如大活络丹 华佗再造丸 偏瘫复方丸等由于其性质燥烈（热），仅对气虚有寒者为宜，若不加辩证使用，反受其害。
４．水蛭活血方用于高血压病的治疗
水蛭活血方，系笔者在治疗脑梗塞时所创，临床广泛用于治疗高血压病或合并冠心病者，亦获得了突出疗效，这是笔者始料不及的。认为本方能扩张血管 降低血脂 降低血液粘稠度 抑制血小板凝聚 改善血液循环 能软化血管的作用有关。水蛭活血方亦可预防中风的发生，具有抗衰老作用，这是单纯的西药降压药所无法比拟的。笔者临床观察１００多例高血压患者，经长期服用水蛭活血方（服用半个月至一个月后根据情况停用西药降压药），其血压亦可控制在正常范围之内，且疗效更为稳定，更持久。运用该方亦可辩证加减，如肝阳上亢明显可加羚羊角 珍珠母 天麻；合并有冠心病气阴两虚者加人参 麦冬 辽五味；心肝火盛，大便干结者，加重大黄用量，并可加黄芩 黄连 芦荟；气虚阳虚，大便溏泻者，可去大黄 决明子加人参 土炒白术 吴茱萸 补骨脂 肉桂 桂枝 黑附子 鹿角霜等；痰浊盛者加天麻 白芥子 川贝母 节菖蒲。肝肾阴虚可加服杞菊地黄丸。不过笔者临床观察看，单纯肝肾阴虚者很少见，可能与目前人们的生活水平提高有关。