『名医经验』李世增教授慢性胃炎的证治体会
李世增为首都医科大学教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作及学位指导老师，从事中医教学、临床、科研近50年，擅长治疗消化系统疾病，特别在治疗慢性胃炎(浅表性胃炎、萎缩性胃炎)方面，注重辨病施治，同中求异，应用清、降、润、补、化瘀等法，用药注重清、轻、简，临床取得较好效果。笔者近年跟随李教授学习深有体会，现将李教授对慢性胃炎的证治体会总结如下。
1病因病机
慢性胃炎按证候学特点，属中医“胃脘痛”、“痞满”、“吞酸”、“嘈杂”、“纳呆”等范畴，是主要由幽门螺杆菌(Hp)感染所引起胃黏膜持续性慢性炎症病变。而中医认为慢性胃炎的病因主要是饮食不节、情志所伤、劳逸失度、脾胃虚弱，其中饮食不节、脾胃虚弱是慢性胃炎的主要病因，而情志所伤、劳逸失度、六淫燥邪所侵也是其主要的发病因素。
2辨证与辨病相结合
慢性胃炎的主症有五(胃脘疼痛、痞胀痞满、泛酸、嘈杂、纳呆)，兼症有四(出血、贫血、虚劳、消瘦)，或可转为噎膈、癥积、癌肿等。李教授辨证以八纲结合脏腑、气血辨证，辨寒、热(炎症，多夹湿热)、虚(气、阴、阳)、实(气、血、痰、湿、食等)、脏腑(脾胃、胃肠、胃肝等)，结合辨病(结合胃镜镜检结果)综合考虑用药治疗。
李教授临证中体会，慢性浅表性胃炎患者以胃痛(超过80％)、吐酸多见，多隐痛，兼有饱胀不适，嗳气，食欲不振，泛酸及恶心。一般表现为饭后上腹部不适，有饱闷或压迫感；嗳气则自觉舒适；可见一时性胃痛，无明显体征。胃镜检查提示：炎症病变，充血、水肿、渗出、黏液增多或有胆汁返流。而慢性萎缩性胃炎患者临证多以痞满、少酸常见，以胀满为主，伴有或不伴有疼痛，严重有出血、贫血、消瘦。主要表现为食欲减退，饭后饱胀；可上腹部痛及贫血、消瘦、倦怠或腹泻。胃镜检查提示：黏膜炎症轻，黏膜红白相间以白为主，血管络透见，黏膜干燥，分泌物减少；腺体萎缩甚消失；腺化生或肠腺化生；间质炎细胞浸润显著。认为慢性浅表性胃炎多为实证，而慢性萎缩性胃炎多虚，且虚中夹实。
3治疗
3．1基本治则
李教授治疗慢性胃炎，注重结合清、和、润、补、化瘀等法，用药注重清、轻、简而不再伤胃之虞。
3．1．1清法消炎：胃部炎症，属中医胃热证，宜以清法治之，各证型均可选用，但不宜单独久用，以防损伤胃气，注意清胃药与健脾和胃之品共用。常用黄连、蒲公英、连翘、半枝莲、白花蛇舌草等药。尤多用蒲公英合连翘，二者均善治痈肿。李教授认为，胃炎属于胃内之痈，蒲公英善清肝胃热，“降滞气”，消瘀血，健胃助运，连翘尚有消食、清心、消痈之功，二者合用并有抗Hp、保护胃黏膜、保肝利胆等效。
3．1．2祛瘀：慢性胃炎多“病久入络”，胃镜下可见微循环障碍，而临证可见舌暗、瘀点瘀斑之像。常选用赤芍、丹参、三棱、莪术、僵蚕、红花、延胡索等药物。尤多用三七与丹参配伍，二者祛瘀而不伤正，“一味丹参，功同四物”，而三七则活血兼养血，·善止痛消肿。
3．1．3调理脾胃：慢性胃炎患者均有脾胃功能功能障碍之征，属脾胃虚弱可加党参、太子参、黄芪、白术、茯苓等品；若脾运不健，以豆蔻、砂仁、藿香、佩兰之品以健脾助运，并辅以焦三仙、生谷麦芽、炙内金等消食药；或胃气上逆，则以厚朴、枳壳、苏梗、沉香、柿蒂等以降逆；若脾气下 陷这，多以黄芪、白术、柴胡、柴胡等以益气升清；若为胃阴不足者，以北沙参、麦冬、百合、太子参、石斛等润之。
3．2用药配伍
3．2．1注意补泻兼施：李教授认为慢性胃炎临证因有虚实之分，治法用药故有补泻之别。但临证难见纯虚或纯实之证，因此治疗用药须补泻兼施，或补虚扶正为主兼驱邪通降为辅，或驱邪通降为主兼扶正。①临证补益之法常以气阴为分，有健脾法和养阴法之别。健脾法适用于脾胃虚弱或脾胃虚寒的慢性胃炎患者，尤其是慢性萎缩性胃炎。用药如黄芪、党参、茯苓、白术、山药、甘草、干姜、枳壳、砂仁、黄连、乌梅、鸡内金等。养阴法适用于胃阴不足的浅表或萎缩性胃炎患者，夹有胃热、肝郁等，用药如北沙参、麦冬、白芍、甘草、枸杞子、玉竹、石斛、山药、生地黄、山楂、佛手、乌梅、太子参等。②临证常用的泻法有调气、清化、活血三法。调气法用于胃气壅滞、气机失调引起脘痞、腹胀等，可调节胃肠蠕动及幽门括约肌功能，减轻胆汁返流，缓解黏膜下血管痉挛等。常与益气、活血法并用，常用药物有香附、木香、砂仁、苏梗、香橼、佛手、大腹皮、枳壳。清化法适用于脾虚湿阻，久郁化热，或酒食不节，酿生湿热。可调节胃液分泌，减轻、消除胃黏膜充血、水肿、糜烂等炎症。常用药物有茯苓、黄连、薏米、藿香、厚朴、半夏、豆蔻、苍术等。活血法适用于慢性胃炎充血、水肿、组织变性或增生，血运障碍，以及溃疡的病理状态。可增加胃黏膜血流量，加速炎症吸收和溃疡愈合。常用药物有莪术、当归、丹参、蒲黄、赤芍、乳香、没药、枳壳、延胡索、川芎、山楂、红花等。
3．2．2注意寒热并用：慢性胃炎病因日久化热或虚火上炎，但亦常兼寒证之像。治疗多用清热之法，如蒲公英、连翘、黄柏、黄连等；佐以温胃散寒之药，如干姜、高良姜、肉桂、桂枝等。寒热并用，并起反佐之意。因药物过于温燥，易伤胃阴，而过于寒凉则伤脾阳，唯寒热并用，方顾护脾胃之阴阳两端。
3．2．3注意标本结合：慢性胃炎根治很难，故治疗时，须注重减轻或缓解其症状收效较速之品的应用。
3．2．4结合临床诊断及表现配伍用药：胃酸增高，表现为泛酸、吞酸、灼心、嘈杂时，可采用以酸制酸法，药用乌贼骨、煅瓦楞、石决明、煅牡蛎等；或见酸益酸，李教授认为用酸性药物可使胃本身分泌酸减少，药用焦三仙、川楝子、黄连、木香(或吴茱萸)等。如泛酸吞酸者，加旋覆花、半夏；嘈杂加消导和柔润药，如枳壳、砂仁或大枣。胃酸分泌过少，或加补酸药如山楂，或养酸药如乌梅：阴虚酸少须增津化酸加生地黄、麦冬、石斛类；若为阳虚者酸少，可消导促酸，加鸡内金、麦芽；寒证酸少，加高良姜、肉桂以刺激胃黏膜以助胃酸分泌；痰浊者低酸，加芳香药，如藿香、石菖蒲以促进消化和胃酸分泌。胃炎活动期，以炎症为主，选用清热利湿、解毒消痈药，如金银花、连翘、蒲公英、大黄、土茯苓、野菊花、白花蛇舌草、败酱草等；见胃黏膜水肿者，加猪苓、茯苓、薏米；胃黏膜充血加蒲公英、紫花地丁、败酱草、红藤、白花蛇舌草等。慢性萎缩性胃炎示胃黏膜化生、肠化及非典型增生，酌情选用益气养阴之品，如黄芪、党参、白术、何首乌、甘草、黄精、石斛、麦冬；结合活血化瘀之品，如丹参、川芎、赤芍、桃仁、红花、三七、莪术、三棱等；或软坚散结之品，如牡蛎、川贝母、浙贝母等。若见返流，如为胆汁反流(胆到胃)，以疏肝和胃、解郁导滞治之，利胆之枳壳、郁金必用，合川楝子、木香、丁香、乌药、半夏等；若胃返流到食管：多选用苏梗半夏，或加用瓜蒌、炒莱菔子。若为幽门螺旋杆菌阳性者，以清热化瘀治之，如黄连、大黄、白花蛇舌草、蒲公英、三七、丹参之类。对于胃脘疼痛甚者，李教授多用芍药甘草汤、金铃子散、元胡止痛片治之。若以痞满为主症者，行气和胃消痞，以枳壳、鸡内金、厚朴、大腹皮、半夏、沉香等。如为食后痞满兼反酸者，多加神曲、麦芽、谷芽；不泛酸者，加用山楂，或焦三仙共用。
4结语
李教授出身医门，一生勤学不懈，深得家传，医术精湛。在继承诸家脾胃学思想基础上，通过近50年的临床实践，对脾胃病的治疗有独到之处。尤其在治疗慢性胃炎(包括慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎)方面，根据脾胃的生理、病理特点时时注重顾护脾胃，在辨证基础上结合同中求异，酌情应用清、润、和、补、化瘀等的治法，用药清、轻、简而不伤胃，故临床常取得较好疗效。
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