高建忠.读方用方笔记（五三）临证谈四君子汤

李中梓在《医学全书》里说：大宗伯董玄宰，夏初水泄，完谷不化，曾服胃苓汤及四君子汤，不效。余曰：经去，春伤于风，夏生飧泄，谓完谷也。用升阳除湿汤加人参二钱，三剂顿止。

升阳除湿汤（甘草，大麦药面，陈皮，猪苓，泽泻，益智仁，半夏，防风，神曲，升麻，柴胡，羌活，苍术）

这个医案谈不上精彩，但是，我们对比一下前后的用方，前面用胃苓汤和四君子汤没有效，后面用升阳除湿汤加人参二钱，三剂顿止。

前面用了胃苓汤和四君子汤，这属于脏腑辩证用药法，后面用的升阳除湿汤加人参，这属于升降浮沉补泻用药法。而我们最熟悉的是胃苓汤和四君子汤脏腑部的用药法，平胃散，五苓散，四君子汤，这都是我们治疗内科里面腹泻的常用方，这都属于脏腑辩证用药法，没有跨到升降浮沉补泻用药法上来。而这两种用药法的差别，需要我们在临床上仔细的斟酌，仔细的体会。

李东垣的师弟王好古：“虽治伤寒，独专阴例”创立“阴证学说”。我们总是说李东垣创立了内伤学说，组建了补中益气汤，他属于时方，但实际上，李东垣也好，张元素也好，他们对伤寒论的研究是很深的。

王好古在伤寒里面占有一席之地的，“虽治伤寒，独专阴例”创立了我们现在的“阴证学说”。王好古在阴证的治疗上，除了使用前人的方药外，独创了四张方剂，神术汤，白术汤，黄芪汤，调中丸。

这四张方剂，我们现在基本上不熟悉，因为我们不学，但是，这四张方剂，我们看王好古之后医家，看明清的医书里面，经常会提到“海藏”两个字，“海藏”就是王好古的号。王好古字进之，号海藏，如海藏的神术汤，海藏的白术汤，海藏的黄芪汤，海藏的调中丸。只要我们看海藏的什么方，就知道是王好古的。

王好古在构建他的阴证学说的时候，他更多的是引用了前人的医论和前人的方剂，他最多就是自己立一些注释而已。从张仲景到王叔和到庞安氏等等，引用了一系列前人的东西。而在他的书里面出了这么四张方剂，神术汤，白术汤，黄芪汤，调中丸，这是王好古创建的，王好古的《阴证略例》。

神术汤：治内伤冷物，外感寒邪无汗者。制苍术二两，防风二两，炙甘草一两。

我们读王好古的《阴证略例》读不出有什么神奇的地方，实际上，神奇的东西往往看起来特别平淡。我们在学伤寒论的时候，学到的是外感寒邪无汗，没有学到内伤冷物，碰到外感寒邪无汗，我们想到的是麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草）。而到了王好古，他高明的地方在于，当从外感辩证体系里面把内伤合进来了。

这样梳理一下这个脉络，我们就清楚了，张仲景是从外感理论的，李东垣是从内伤理论的，王好古把外感和内伤合到一起了。医学的传承，就是这样传承下来的。

伤寒，我们把他当作伤于寒的话，这个寒既可从皮毛外伤，也可以从饮食内伤，那么，一个病人在内伤冷物的基础上又外感寒邪，而表现的是无汗，发热，恶寒，头身疼痛，这时候，如果用麻黄汤就有可能不合适了。因为他有内伤营了，而临床上我们也能见着这样的病证，有多少小孩得病都是由内伤的基础上才外感的。

有很多小孩饮食不洁，而感冒发烧，经常是内外同病。这和张仲景说的单纯外感起病是不一样的。张仲景说的单纯的外感起病有明确的传播途径，比如说先从太阳起病，传到少阳或者传阳明了。而在内伤的基础上外感，这种传变，可能一开始就表证里证同在。为要是中医学上是一种进步。我们不能无视这种进步，我们说必须退回到张仲景时代，作为医学传承，他的源和流是同等重要的，不能看到流忘了源，但是，我们只有源也是干不成的。我们应该站在前人的肩膀上，前人有那么多的肩膀让我们站，我们为什么要在原地开始起步呢？

内伤了外感寒邪无汗，在这个方剂的加减里面提到，如果表象为太阳证的加羌活，在这张方剂上一但加上羌活，就变成了“羌活，防风，苍术，甘草”，治内伤外感寒邪，恶寒无汗，头身疼痛者，也就是治疗麻黄汤证而有内伤冷物这个病因的。