脏腑的基本病机
今天我们来讲述脏腑的基本病机。首先来看一看五脏的基本病机，前面我们已经讲过，病机是一个承前启后的部分，往前它上承于各种病因以及发病机理，往下它又下承于病理的传变，以及各种临床表现，最终能够帮助我们诊断立法用药。
那么对于五脏病机来说，我们之前学过发病的根本原因首先是在于正气的强弱。所以同样是感受邪气，病于何脏，取决于何脏之虚，这就是所谓的"邪之所凑，其气必虚"。这是一个大的前提，无论是直接由外因、内因、不内外因而发病，还是说已经有发病，然后由他脏传变而来，都与本脏之虚有关系。只有因其虚才能够受其病，这是一个基本原则。
那么在病因方面，脏腑的基本病机的发病原因仍然是没有跳出我们之前讲的病因理论。无外乎是外因、内因、不内外因。
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外因包括六淫和时邪。同样是六淫，同样是时邪，感受人体，中于何脏，除了与我们前面讲过的脏腑之虚有关系以外，还与六淫本身的致病特点有关系。
大体来说阳邪就必然伤阴，阴邪就必然伤阳，这是从病理性质上来说。那么阳邪就必然容易伤阳位，阴邪就必然容易伤阴位。这是从同气相求的角度上来说。这一点我们在之前的六淫致病特点里已经是做过论述了。其次还有五行同气相求的规律，也就是说风邪必然容易首先伤肝，湿邪就必然容易首先伤脾，以此类推。至于时邪，我们知道时邪是具有传染性的，发病有特异性的一类邪气。所以不同的时邪就决定了它会特异性地容易中于某脏。比如说痄腮，它就容易中于肝经和脾胃。如果是发为卵子瘟，那就是中于肝经为主了，所以这个跟时邪本身的特点有关系。
内因包括饮食和情志。饮食所伤，首先伤脾胃。因为食入于口，首先入胃，所以脾胃是首当其冲的。但是饮食除了可以伤脾胃，然后再变生诸证，传变五脏以外，还以饮食本身的四气五味特点而可以直伤某脏。比如说寒饮食则易伤阳气，那么伤阳气就可以伤心阳、可以伤脾阳、可以伤肾阳。如果是热饮食，就容易伤阴血，这个阴血当然可以伤肺阴、可以伤脾阴、也可以伤肝阴、伤肾阴。其次五味还各走所喜，如果偏嗜太过的话，也可能因为五味的某一味气化太过而反伤本脏，本脏受伤之后又可以再进行传变，于是病情就变得复杂起来。
不内外因主要是包括年龄、禀赋和劳伤。年龄从总的变化规律上来说，要经历一个由幼稚到逐渐的成熟、旺盛，再渐而衰退的这么一个过程，也就是我们平时经常说的生长壮老已的过程，这是天地之大道，是不会改变的。
在衰老的过程中，是五脏渐次而衰，按照《灵枢·天年》的说法，40岁以后渐次进入衰老，50岁由肝气始衰，然后按照相生的顺序，肝衰及于心，心衰及于脾，脾衰及于肺，肺衰及于肾。这样的话，到了肾衰已然是，40加50等于90岁了，那么一百岁五脏皆衰，所以形骸独居，这个时候就尽其天年了。所以年纪越大，我们越要考虑到五脏亏虚的可能性。
第二个就是先天的禀赋。先天的禀赋是禀受父母之精气而来。出生以后先天的禀赋已经是确定下来的，但是却可以通过后天的调养加以改善。所以并不是说先天已然决定，后天就绝无机会。
第三个，也是我们临床上最常见的，是劳伤。我们回忆一下，在讲病因理论的时候讲劳伤有讲过哪几种呢？有三种：劳力、劳神、房劳。劳力所伤，无非是伤及筋体肌骨，所以久立则伤骨，因其骨内合于肾；如果是久行就伤筋，因其伤筋而内合于肝；久坐就伤肉，因其伤肉，所以就内合于脾；劳神则主要是伤心、伤脾，伤心是因为心主神明，伤脾是因为脾主思。而大凡劳神者必然是思虑太过。房劳则主要是伤于肾。
那么由这些病因伤及五脏，五脏就会发生相应的病理改变。那么这些病理改变并不是固定不变的，以五脏之虚实而发生传变。大体来说，五脏的传变规律是由五行来推演的，也就是所谓的以五行而相传。五脏以五行而相传的病情传变规律，是以相克传为顺传，相对来说要轻浅一些；以相生传为逆传，相对来说预后就要差一些。
从传变的角度上讲，五脏之病又往往由所合五体传变而来。也就是说邪伤于五体中的某一体，如果正气不能抗邪而出，则有五体内合于其脏。比如说如果邪伤于筋，筋为肝合，那么久内合于肝；如果邪伤于骨，骨为肾合，于是就内合于肾，以此类推。以上就是五脏的发病因素。
当这些因素影响到五脏，导致五脏发病的时候，大体来说分为两种可能性。一种是正气不足则为虚。五脏的虚损是有规律的，无非是五脏的气、血、阴、阳的亏虚。但是在这个大规律之下还有小规律，并不是每一脏都一定出现气、血、阴、阳四种亏虚的。以心为例，心有心气虚、心血虚、心阳虚、心阴虚，这个没问题，是非常全的。但是如果是讲肺，我们就很少讲到肺血虚。大体来说，以肺气虚、肺阳虚为主，肺阴虚也不少。但是肺血虚就比较少讲，虽然理论上仍然存在肺血虚的可能性，但是我们在临床上就很少辨肺血虚这个证候。脾就比较少讲脾血虚和脾阴虚，这是因为脾为气血生化之源，如果果真有脾血虚，也往往变成气血两虚的缘故，在治疗上来说是没有影响的。而脾阴虚经过缪希雍、叶天士等历代医家的整理，现在已经是蔚为大观。所以我们过去曾经认为脾阴虚比较少的观点，已经是逐渐的在发生改变了。肝主要是肝阴虚和肝血虚，极少有肝阳虚和肝气虚，这是肝体阴而用阳的特点决定的。现在也有不少人在研究肝阳虚和肝气虚，但总归是要比阴血亏虚要少得多。在这里最特殊的是肾，肾有气虚、有阴虚、有阳虚，唯独没有血虚，而代之以肾精亏虚。这是因为肾藏精的缘故，而精血能够互化，所以不谈肾血虚，只说肾精虚。这是五脏亏虚的大体特点。
五脏之变，除了虚还有实。如果是邪气客于五脏，那么就是邪气有余而为实。既然是有实，它的重点就是落实在邪气的特点上面。除了前面讲的六淫这种外因邪气以外，能够客于五脏的邪气还包括内生五邪和各种病理产物。内生五邪的致病特点，我们在前面已经讲过了。那么常见的病理产物就包括痰、湿、水、饮、瘀血，现在有的时候我们还会再加上一个结石。所有的这些病理产物还会在体内引起病理改变，而与内生五邪相结合。准确的说，这还不是一个结合的过程，而是一个演变的过程。
比如说痰，痰久留于体内，就必然化而为热，痰热相合就变成痰热证。但是这个时候并不是说事先已然有热，热再与痰相合——虽然这个可能性是有的，但并非总是如此——而是说痰久聚于体内，就可以化热，这个过程本身就是内生五邪的过程。那么不管怎么讲，它的演变规律是怎么样，最终都形成病理产物，与相应的内生五邪的特点结合在一起，客于五脏而为病。这个就是五脏的基本病机。
大家可以看到五脏的基本病机里面仍然是以正虚为主，因其正虚而邪气从而克之，也因为邪气从而克之，影响了五脏的生理功能，导致了五脏的正气进一步的亏虚，形成恶性循环，病情就得以进展。
六腑病机与五脏就有不同之处。我们知道六腑的生理特点是传化物而不藏，所以六腑的发病与五脏略有不同。从病因的角度上讲，跟五脏是一样的，也无非是外因、内因、不内外因。但是不内外因里面的有一些病因是不会直接作用于六腑的，那就是情志因素。情志因素是直伤其脏，因其脏功能失常而影响到腑。同时我们前面讲过，病邪因其合而入其脏，那么病邪因其合也可以入于腑。大体来说，以五脏为中心，六腑和五合，都是从属于某脏这个系统之下的。所以如果是筋、脉、肉、皮、骨受其邪而病，就也可能会影响到与其同一个系统内的某一腑。比如说如果是骨受病，当然可以内合于肾，但是也可能内合于膀胱，而使膀胱为病。
六腑受病之后主要体现为两种病理表现，一个是六腑的气机异常。我们知道六腑的总体气机特点应该是通降的，所以当它出现了气机异常以后，主要会出现：一、功能失常，也就是气机紊乱；二、不能降；三、不但不降，反而上升而为上逆证。大体来说，它的气机异常很难跳出这三条之外。
那么另外一类六腑的病理表现就是影响与其相表里之脏。也有两种可能性，一种可能性是伤其脏而使其脏虚，第二种可能性是邪气由六腑而入其脏，导致其脏之实，分别表现为虚和实两个方面。
那么以上讲的就是脏腑的基本病机的最基础模式。接下来我们将会详细地讲解每一脏和每一腑的基本病机，大家可以试试看，有没有跳出我们前面讲的这两种基本模式。今天就讲到这里，谢谢大家。
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